Exercícios para tendinopatia patelar: o veredito incerto da Cochrane

O exercício é um tratamento inicial sensato para a tendinopatia patelar, mas a melhor revisão disponível ainda não consegue dizer se devem ser feitos agachamentos excêntricos em plano declinado, treinamento de resistência lenta e pesada (HSR) ou contrações isométricas — nem quanto de cada um deve ser feito. Essa é uma lacuna incômoda para uma condição que frequentemente afasta atletas que praticam saltos.

Uma revisão Cochrane de 2025 encontrou apenas sete ensaios randomizados, com 211 participantes no total. Nenhum comparou diretamente os protocolos de carga mais debatidos em clínicas e programas de academia. O exercício pode ajudar, mas as evidências não estabelecem um protocolo, dose, frequência ou esquema de progressão vencedor.

Isso não torna a reabilitação inútil. Significa que a confiança deve parar onde os dados param.

O exercício pode reduzir a dor, mas a certeza é muito baixa

Em comparação com nenhum tratamento, o exercício de fortalecimento reduziu a dor em uma média de 34,94 pontos em uma escala visual analógica de 0–100, em um ensaio com 39 participantes (IC de 95%: 20,94 a 48,94). Uma diferença desse tamanho poderia ser relevante para um atleta. No entanto, a Cochrane classificou a certeza desse achado como muito baixa, de modo que a estimativa poderia mudar substancialmente com ensaios melhores.

A função contou uma história menos conclusiva. Em dois estudos, com 95 participantes, o exercício melhorou a função em 7,04 pontos em comparação com nenhum tratamento, mas o intervalo de confiança variou de 6,94 pontos pior a 21,02 pontos melhor. Como cruzou o zero, o resultado não foi estatisticamente significativo. A Cochrane classificou essa evidência como de baixa certeza.

A distinção importa. Um resultado promissor para dor não prova que um programa de carga restaure a função específica para o esporte, previna recorrências ou funcione igualmente bem fora do grupo de jovens atletas competitivos estudado.

O exercício teve desempenho semelhante ao de injeção e cirurgia em pequenos ensaios

Em um ensaio com 38 pessoas, o exercício não mostrou uma vantagem estatisticamente significativa em relação à injeção de glicocorticoide no acompanhamento. A dor foi, em média, 6,04 pontos pior com exercício (IC de 95%: 8,19 pontos pior a 20,26 pontos melhor), e a função foi 5,75 pontos pior (IC de 95%: 17,41 pontos pior a 5,93 pontos melhor). Ambos os achados tiveram baixa certeza. Isso não mostra que a injeção seja melhor; o estudo foi impreciso demais para resolver a comparação.

A comparação com cirurgia fornece à abordagem conservadora sua justificativa prática mais forte. Aos 12 meses, um estudo com 40 pessoas não encontrou diferença estatisticamente significativa entre exercício e cirurgia quanto à dor: o exercício foi, em média, 4,00 pontos pior, com IC de 95% variando de 4,06 pontos melhor a 12,06 pontos pior. A função foi 7,30 pontos melhor com exercício, mas o IC de 95% variou de 5,02 pontos pior a 19,62 pontos melhor. O retorno ao esporte foi de 85% com exercício e 86% com cirurgia (razão de riscos 1,02; IC de 95%: 0,78 a 1,34). A Cochrane classificou a evidência sobre dor e função como de certeza muito baixa e a evidência sobre retorno ao esporte como de baixa certeza.

Esses resultados sustentam tentar reabilitação progressiva antes de uma operação, considerando a carga de recuperação da cirurgia. Eles não provam durabilidade equivalente no longo prazo, taxas de recorrência equivalentes ou resultados equivalentes entre pessoas que já não obtiveram sucesso com um programa de reabilitação bem conduzido.

O debate entre excêntrico e HSR não tem resposta direta de ensaios

A principal limitação é simples: nenhum dos sete ensaios incluídos pela Cochrane comparou programas excêntricos, de HSR e isométricos diretamente. A área tem protocolos; faltam as evidências comparativas randomizadas necessárias para classificá-los.

O HSR tornou-se uma opção familiar de reabilitação. Em um ensaio randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, com 60 atletas e acompanhamento de um ano, Olesen et al. aplicaram HSR em ambos os grupos e testaram se a injeção local de IGF-1 acrescentava benefício. Não acrescentava. Ambos os grupos melhoraram, mas o estudo comparou IGF-1 com placebo além do HSR — não HSR com treinamento excêntrico ou isométrico. Ele sustenta não usar esse tratamento complementar nesse contexto; não pode estabelecer que o HSR seja superior.

O treinamento excêntrico também continua sendo um comparador ativo. Um ensaio randomizado de Sannasi et al. comparou manipulação fascial com treinamento excêntrico mais alongamento estático. Usar o trabalho excêntrico como braço de comparação mostra que os pesquisadores o consideram um cuidado relevante. Não mostra que a carga excêntrica supere o HSR ou as contrações isométricas.

Parte da confiança no trabalho excêntrico também vem da prática para o tendão de Aquiles. Uma revisão sistemática da tendinopatia da porção média do tendão de Aquiles encontrou boas evidências para o treinamento excêntrico em comparação com nenhuma terapia e evidências de que o treinamento excêntrico e o HSR podem ter efeitos semelhantes nessa condição. Tendões de Aquiles e patelares não são ensaios clínicos intercambiáveis. A extrapolação pode orientar a prática quando as evidências são escassas, mas continua sendo extrapolação.

Por que as evidências continuam incertas

Esses ensaios têm mais problemas do que tamanhos amostrais pequenos. Participantes e clínicos não podem, realisticamente, ser cegados quanto ao exercício, e todos os sete ensaios incluídos pela Cochrane apresentaram viés de desempenho. Nenhum utilizou um programa simulado de exercícios que equiparasse a atenção e o tempo de contato. Portanto, os resultados de exercício versus nenhum tratamento não conseguem isolar a carga no tendão das expectativas, do contato terapêutico ou de outros efeitos inespecíficos.

Cinco dos sete ensaios apresentaram viés de atrito. Quatro tiveram problemas com a geração da sequência aleatória, três não tinham ocultação adequada da alocação e dois apresentaram viés de relato seletivo. Cada falha pode distorcer um resultado; juntas, explicam as avaliações cautelosas de certeza da Cochrane.

Os danos também são um ponto cego. A revisão relatou zero eventos adversos nos sete ensaios, mas nenhum ensaio os registrou, definiu e relatou sistematicamente. "Nenhum evento adverso relatado" significa exatamente isso. Não quantifica a segurança de regimes de HSR com alta carga ou isométricos em um tendão doloroso.

A generalização é limitada. Todos os 211 participantes eram atletas competitivos; 88% eram homens, a idade média era de 26 anos e a duração média dos sintomas era de 41,6 meses. No entanto, a tendinopatia patelar afeta uma estimativa de 7% a 18,3% das populações esportivas e 1,6% da população geral, segundo uma visão geral de 2023. Não se sabe se os mesmos resultados se aplicam a atletas recreativos, mulheres, adultos mais velhos ou não atletas.

O mecanismo continua sendo uma hipótese, não uma prescrição

Uma análise de mediação causal de 2025 examinou se alterações físicas ou de imagem explicavam os benefícios da carga progressiva no tendão em atletas com tendinopatia patelar. Seus achados levantam a possibilidade de que a melhora dos sintomas não dependa apenas de remodelação estrutural visível do tendão. Esse é um contexto mecanístico útil, não uma prova de que alterações em exames de imagem — ou sua ausência — devam determinar um programa.

Uma revisão narrativa de 2025 propôs a periodização neuroplástica, incorporando mecanismos corticais, espinhais e periféricos. A proposta questiona o pensamento focado apenas no treinamento excêntrico, mas não fornece os ensaios comparativos que faltam. Uma teoria pode gerar um ensaio melhor; não pode substituí-lo.

O problema se estende além do tendão patelar. Uma síntese de métodos mistos entre diferentes locais de tendinopatia descreveu pequenos ensaios de exercício, heterogêneos, com desfechos inconsistentes e limitações frequentes no cegamento. Intervenções de exercício não patenteáveis são difíceis de financiar e de cegar, mas essas realidades não tornam estimativas incertas mais certas.

O que fazer com essas evidências

Se a dor no tendão patelar estiver limitando o treinamento, a reabilitação progressiva baseada em exercícios é um primeiro passo razoável antes da cirurgia. A carga excêntrica e o HSR são escolhas defensáveis porque ambos são usados como tratamento ativo na literatura. As evidências não justificam afirmar que um supera o outro, e não fornecem uma receita validada de carga de segunda-feira a domingo.

Escolha um programa estruturado que possa ser realizado de forma consistente, progrida-o com um clínico qualificado quando os sintomas ou as demandas de treinamento exigirem e avalie-o pela dor, função e progresso no retorno ao esporte — não pela promessa de que um exercício resolveu a questão do protocolo.

O próximo estudo útil não é outra variação não testada com um nome chamativo. É uma comparação randomizada, com poder estatístico suficiente, entre carga excêntrica, HSR e isométrica, com parâmetros padronizados, avaliação cega dos desfechos, relato sistemático de danos e participantes que se assemelhem à população mais ampla com essa condição. Até lá, o exercício é uma escolha prática de primeira linha, enquanto as alegações de supremacia de protocolo continuam à frente das evidências.