Injeções de corticoide acrescentam algo ao treino para cotovelo de tenista?

Mais tratamento nem sempre produz mais recuperação. Em um ensaio clínico randomizado de 52 semanas sobre tendinopatia lateral crônica do cotovelo — frequentemente chamada de cotovelo de tenista —, os pacientes melhoraram com um programa domiciliar de resistência pesada e lenta (HSR), independentemente de os clínicos acrescentarem uma injeção de corticosteroide, agulhamento do tendão ou um procedimento simulado. Em 12 semanas, nenhum procedimento ativo melhorou a dor ou a função além do exercício.

Esse achado não prova que injeções ou agulhamento nunca ajudam. Ele, porém, traz um ponto prático: quando já existe um programa estruturado de carga dos extensores do punho, o procedimento adicional pode oferecer pouco valor mensurável. O grupo do corticosteroide também apresentou pior função no QuickDASH após um ano do que o grupo de agulhamento simulado, um resultado que merece ser levado a sério, mas não tratado como prova definitiva de dano.

O que o ensaio clínico de três grupos realmente encontrou

O ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo de Coupe et al., de 2022 incluiu 60 pessoas com tendinopatia lateral do cotovelo, com 20 designadas para cada grupo. Todas seguiram o mesmo programa domiciliar de HSR para extensão do punho com faixa elástica. Um grupo também recebeu injeção de corticosteroide, um recebeu agulhamento do tendão e um recebeu agulhamento com placebo. O desenho é importante porque testou se algum dos procedimentos acrescentava algo além da carga, em vez de comparar um procedimento com não fazer nada.

Em 12 semanas, os três grupos melhoraram em magnitude semelhante. Os escores DASH caíram cerca de 20 pontos, os escores QuickDASH cerca de 21 pontos e as classificações numéricas de dor cerca de 2,5 pontos. O ensaio não encontrou diferença estatisticamente significativa entre os grupos em nenhum desfecho relatado pelos pacientes nesse momento. Em outras palavras, a injeção e a agulha não melhoraram a dor ou a função no curto prazo além do programa de exercícios somado a um procedimento simulado.

O grupo do corticosteroide mostrou uma redução estatisticamente significativa da hipervascularização ao Doppler de potência em comparação com o agulhamento com placebo em 12 semanas: uma diferença de menos 2.251 pixels (P=,0418). Trata-se de um resultado de imagem, não de um desfecho centrado no paciente. O mesmo grupo não relatou melhora da dor nem da função. Um sinal de Doppler mais discreto pode refletir um efeito biológico do tratamento com corticosteroide, mas este ensaio não pode mostrar que reduzir esse sinal repara o tecido tendíneo ou melhora a recuperação.

No desfecho primário pré-especificado de 52 semanas, os escores DASH não diferiram significativamente entre os três grupos. Uma medida secundária diferiu: o QuickDASH foi 15 pontos pior no grupo do corticosteroide do que no grupo de agulhamento com placebo (P=,0427). Como o estudo teve apenas 20 pessoas por grupo e foi dimensionado para DASH, e não para QuickDASH, esse achado secundário gera hipóteses. Ele não estabelece que a injeção de corticosteroide tenha causado pior função no longo prazo. Ainda assim, a direção é desconfortável: o complemento sem vantagem funcional no curto prazo teve pior resultado em uma medida funcional um ano depois.

Por que o exercício continua sendo o ponto de partida sensato

O ensaio sobre cotovelo se encaixa em um padrão mais amplo, embora imperfeito, das tendinopatias. Em um ensaio duplo-cego separado com 40 pessoas com tendinopatia patelar, Olesen et al. testaram injeção local de IGF-1 mais HSR contra injeção de placebo mais HSR. O IGF-1 tem um papel plausível na sinalização do tendão, mas não acrescentou benefício estatisticamente significativo em 12 semanas ou após um ano para VISA-P, dor ou desfechos funcionais.

São tendões diferentes, com funções diferentes, portanto o resultado patelar não pode determinar o tratamento para um cotovelo. Mas ambos os ensaios fizeram uma pergunta semelhante: uma injeção biologicamente plausível melhora os desfechos quando a carga progressiva é o tratamento de base? Em ambos, a resposta foi nenhuma melhora mensurável.

A literatura mais ampla de reabilitação também sustenta o exercício como uma base conservadora. Uma revisão sistemática sobre tendinopatia da porção média do tendão de Aquiles identificou programas de carga para a panturrilha, incluindo abordagens excêntricas e de HSR, como o tratamento fisioterapêutico com suporte mais consistente. Uma ampla síntese de evidências de 2023 sobre terapia por exercício para tendinopatia também concluiu que o exercício é eficaz e, em geral, aceitável em diferentes condições tendíneas. Nenhuma das fontes prova que uma rotina exata de extensão do punho seja a melhor para todo cotovelo. Elas sustentam a carga progressiva como o ponto de partida padrão.

O programa de carga pode importar tanto quanto o rótulo

Chamar o programa de Coupe de "HSR" não deveria encerrar a discussão. Ele utilizou extensões de punho não supervisionadas, realizadas em casa com faixa elástica, e o estudo não mediu objetivamente a adesão nem a progressão da carga. Isso deixa uma questão real: cada participante recebeu carga suficiente, e um programa supervisionado ou mais individualizado teria desempenho diferente?

Um ensaio clínico randomizado de 2025 sobre treinamento neuroplástico do tendão relatou melhor alívio da dor e melhores desfechos de força do que a carga convencional na epicondilite lateral. O treinamento incluiu elementos proprioceptivos e neurocognitivos junto com a carga. Isso desafia qualquer afirmação de que o HSR básico seja a palavra final sobre o desenho do exercício. Não reabilita a injeção de corticosteroide nem o agulhamento do tendão no ensaio de Coupe; sugere que a forma como os clínicos prescrevem e orientam a carga pode mudar os desfechos.

Também há evidência modesta de que alguns complementos não injetáveis podem ajudar. Em um estudo quase experimental com 30 pessoas, Syed et al. compararam exercício excêntrico mais mobilização de Mulligan com movimento contra exercício excêntrico isolado e relataram melhor dor e função com a abordagem combinada. Por ser um estudo quase experimental pequeno, ele oferece menos proteção contra vieses do que um ensaio clínico randomizado e cego. Também testou uma técnica manual de movimento, não um procedimento injetável.

O exercício é primeira linha, não o único tratamento plausível

A carga não detém o monopólio da melhora. Um ensaio clínico randomizado de 2025 de Scaturro et al. relatou eficácia da terapia por ondas de choque extracorpóreas com suplementação nutracêutica na epicondilite lateral. A terapia por ondas de choque atua por uma via proposta diferente do exercício progressivo, portanto esse resultado limita qualquer narrativa baseada apenas em carga. O estudo não mostra que a terapia por ondas de choque seja superior a um programa de HSR bem elaborado, porque essa não foi a comparação descrita aqui.

A história natural complica ainda mais toda alegação de tratamento. A tendinopatia lateral do cotovelo frequentemente melhora em aproximadamente dois anos, como observam Scaturro et al. O ensaio de Coupe não teve grupo-controle sem tratamento, portanto a melhora substancial nos três grupos reflete alguma combinação de exercício, expectativa, contato clínico, regressão à média e recuperação natural. O ensaio pode responder se os procedimentos ativos superam o procedimento simulado quando acrescentados ao mesmo programa de carga. Ele não pode calcular quanto o HSR isolado acelerou a recuperação em comparação com o tempo.

Por que um tratamento não servirá para todo cotovelo

As médias dos grupos podem ocultar variação relevante. Um estudo de coorte prospectivo de dois anos sobre variantes de COL1A1 constatou que a variação genética estava associada a diferentes trajetórias de dor em pacientes com cotovelo de tenista. Associação não significa que um teste genético possa agora selecionar o tratamento correto; não pode. O estudo mostra que pacientes diagnosticados com a mesma condição podem não ter biologia ou prognóstico idênticos.

Da mesma forma, o estudo de Yeung et al. sobre tecido tendinopático crônico encontrou padrões alterados de expressão gênica entre o dia e a noite em comparação com tendão saudável. Trata-se de pesquisa mecanística em tecido humano, não de um ensaio de tratamento. Ela levanta questões sobre a biologia do tendão, mas não fornece base para programar exercícios ou injeções em torno de um horário circadiano.

Como interpretar estas evidências

Para a tendinopatia lateral crônica do cotovelo, um programa progressivo de carga dos extensores do punho apresenta o argumento prático mais forte como tratamento conservador de primeira linha. O melhor ensaio direto descrito aqui constatou que acrescentar injeção de corticosteroide ou agulhamento do tendão a esse programa não melhorou a dor nem a função em 12 semanas.

Se alguém propuser uma injeção de esteroide como complemento à carga estruturada, pergunte qual benefício funcional espera e com base em quais evidências. Neste ensaio, não houve vantagem funcional no curto prazo, enquanto uma análise secundária sem poder estatístico suficiente após um ano favoreceu o agulhamento com placebo em 15 pontos no QuickDASH.

O agulhamento do tendão também não acrescentou benefício mensurável nesse ensaio, mas as evidências sobre o agulhamento isoladamente continuam limitadas porque ele foi testado apenas como complemento. Se a carga falhar, não puder ser tolerada ou estiver mal ajustada à pessoa, a terapia por ondas de choque é um tema razoável para discussão com um clínico qualificado. As evidências ainda não identificam o melhor desenho de exercício para cada paciente e não sustentam tratar uma imagem de Doppler como prova de que um tendão doloroso está se recuperando.