Semaglutida vs. cirurgia bariátrica para a saúde cardíaca

Pessoas que usam semaglutida para obesidade frequentemente chegam à mesma pergunta incômoda: se a perda de peso pode reduzir o risco cardiovascular, a cirurgia bariátrica teria protegido mais o meu coração? A melhor comparação disponível sugere que a cirurgia está associada a menos eventos cardiovasculares e menos insuficiência cardíaca do que os medicamentos GLP-1. Mas ela não pode informar a um paciente individual o tamanho dessa vantagem — nem se há alguma vantagem, afinal — após um ensaio justo, moderno e comparativo direto.

A semaglutida tem algo que a cirurgia não tem: evidência randomizada de que reduz eventos cardiovasculares maiores em comparação com placebo em uma população definida. A cirurgia tem algo que a semaglutida não tem: décadas de dados metabólicos e observacionais de desfechos de longo prazo, com efeitos maiores sobre vários fatores de risco. Essas bases de evidência não são intercambiáveis, e tratar suas porcentagens de destaque como se viessem do mesmo ensaio produz uma resposta muito organizada que os dados não sustentam.

A comparação direta favorece a cirurgia, com uma grande ressalva

Uma revisão sistemática e metanálise de 2026 de Shekouh et al. reuniu estudos que compararam diretamente agonistas do receptor de GLP-1 com cirurgia bariátrica metabólica. Nesses estudos, a cirurgia foi associada a um risco 37% menor de doença cardiovascular em geral e a uma incidência 50% menor de insuficiência cardíaca do que a terapia com GLP-1.

Esses números são úteis como sinal, não como prescrição. A análise de doença cardiovascular apresentou I² de 87,7%, uma medida extremamente alta de inconsistência entre os estudos. Os estudos agrupados diferiram quanto a quem recebeu tratamento, se a cirurgia foi bypass gástrico ou gastrectomia vertical, qual medicamento os pacientes usaram e por quanto tempo foram acompanhados. Alguns compararam agentes mais antigos, como a liraglutida, à cirurgia; essa não é a mesma questão que semaglutida 2,4 mg ou tirzepatida em doses contemporâneas para obesidade versus cirurgia atualmente.

O mais importante é que essas comparações são observacionais. Os pacientes não são alocados aos grupos de cirurgia e de medicamentos por cara ou coroa. Diferenças na doença basal, no acesso ao atendimento, na escolha do tratamento e no acompanhamento podem produzir uma aparente diferença nos desfechos mesmo após ajuste estatístico. A revisão não consegue separar essas influências de uma vantagem biológica da cirurgia. Sua estimativa de 37% não deve ser lida como "a cirurgia previne exatamente 37% mais doença cardiovascular".

A semaglutida tem comprovação randomizada para eventos maiores

Para pessoas com sobrepeso ou obesidade, doença cardiovascular estabelecida e sem diabetes tipo 2, a evidência mais robusta de medicamentos para desfechos clínicos vem do SELECT. No ensaio relatado por Lincoff et al., com 17.604 participantes, a semaglutida 2,4 mg uma vez por semana reduziu os eventos cardiovasculares adversos maiores de três componentes — morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral não fatal — em comparação com placebo ao longo de aproximadamente 33 meses. A razão de riscos foi de 0,80 (IC 95%, 0,72 a 0,90; p<0,001), uma redução relativa estatisticamente significativa de 20%.

Esse resultado estabelece causalidade para a população do SELECT porque os participantes foram randomizados. Ele não estabelece que a semaglutida se iguala, supera ou fica aquém da cirurgia. O SELECT não randomizou ninguém para uma operação, e seus participantes não tinham diabetes tipo 2. O ensaio também relata um efeito relativo; o número absoluto de eventos evitados depende do risco cardiovascular inicial de cada paciente.

Uma análise de mortalidade pré-especificada do SELECT por Scirica et al. relatou menor mortalidade por todas as causas e cardiovascular com semaglutida na mesma população. Isso amplia a relevância clínica para além do desfecho composto MACE, embora não elimine o limite da população: esses achados se aplicam a pessoas com doença cardiovascular estabelecida, obesidade ou sobrepeso e sem diabetes. A Novo Nordisk financiou o programa de ensaios com semaglutida, o que merece divulgação, mas não invalida por si só os resultados randomizados.

Por que a cirurgia ainda tem um caso metabólico convincente

Os eventos cardiovasculares surgem ao longo de anos, mas pressão arterial, glicemia e triglicerídeos estão na origem de muitos deles. Uma metanálise de ensaios randomizados de 2025 de Dastjerdi et al., incluindo o ensaio GATEWAY, constatou que a cirurgia bariátrica produziu reduções maiores na pressão arterial sistólica, nos triglicerídeos, na HbA1c e na glicemia de jejum do que a terapia médica.

Esses são fatores de risco clinicamente relevantes, não eventos cardiovasculares propriamente ditos. Eles tornam biologicamente plausível o benefício cardiovascular de longo prazo da cirurgia, especialmente para pessoas com diabetes tipo 2, hipertensão grave ou resistência à insulina acentuada. Ainda assim, o comparador importa. O tratamento médico nesses ensaios geralmente antecede o uso disseminado de semaglutida ou tirzepatida para obesidade. A cirurgia superou a terapia médica convencional; o estudo não mostra o quanto ela superaria o tratamento moderno baseado em incretinas.

Essa limitação também explica por que ensaios mais antigos de cirurgia e ensaios atuais de medicamentos não podem ser empilhados como cartas colecionáveis. Eles testaram populações diferentes, contra controles diferentes, por durações diferentes. Coortes cirúrgicas de longo prazo podem se estender por mais de 10 anos, enquanto o SELECT acompanhou os participantes por cerca de 33 meses. Um ensaio mais curto pode demonstrar uma redução precoce de eventos sem responder se a perda de peso, a adesão, a segurança e o benefício cardiovascular permanecem duráveis por uma década.

A insuficiência cardíaca aponta para uma biologia compartilhada da perda de peso

O sinal mais consistente de insuficiência cardíaca com GLP-1 aparece em pessoas com obesidade. Uma metanálise de 2025 de Zhang et al. constatou que agonistas do receptor de GLP-1 e tirzepatida reduziram o risco de insuficiência cardíaca em pacientes com obesidade somada a doença cardiovascular ou doença renal crônica, mas não em pacientes sem obesidade. Esse padrão é compatível com a redução da adiposidade contribuindo substancialmente para o benefício. Ele não prova que a perda de peso é o único mecanismo nem que a sinalização de GLP-1 não tem efeitos cardíacos diretos.

Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp), a semaglutida tem evidências mais robustas sobre como os pacientes se sentem e funcionam do que sobre a prevenção de eventos em longo prazo. Uma metanálise de 2025 de Sobral et al., incluindo dados do STEP-HFpEF, constatou melhorias clinicamente significativas no escore-resumo clínico do Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, na distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos, no peso corporal e no NT-proBNP. Esses desfechos funcionais e de biomarcadores importam, mas não comprovam que a semaglutida reduz hospitalização por insuficiência cardíaca ou mortalidade na ICFEp em longo prazo.

A cirurgia e a terapia com GLP-1 podem, portanto, convergir em algumas das mesmas vias: menor adiposidade, pressão arterial mais baixa, melhor controle glicêmico e menor estresse de enchimento cardíaco. A cirurgia pode produzir uma mudança metabólica mais profunda para alguns pacientes, particularmente aqueles com diabetes. A medicação é reversível e ajustável, e a semaglutida tem evidência randomizada de desfechos cardiovasculares em sua população específica do estudo indicado. Nenhum dos pontos resolve a comparação.

Quem tem mais a ganhar?

A prevenção cardiovascular é mais valiosa quando o risco basal é alto. Uma análise de 2025 de Razavi et al. aplicou as estimativas do ensaio SELECT à coorte MESA e constatou que o maior benefício absoluto projetado de MACE com semaglutida ocorreu entre pessoas com escores mais altos de cálcio na artéria coronária e IMC mais elevado. O cálcio coronariano identifica a carga de placas; ele não escolhe um tratamento por si só. Mas a análise traz um ponto prático: as pessoas comumente encaminhadas para avaliação cirúrgica também podem ter mais a ganhar, em termos absolutos, com tratamento medicamentoso intensivo.

A tirzepatida torna o quadro ainda mais complexo. Uma revisão Cochrane constatou perda de peso substancial e melhora dos fatores de risco cardiometabólicos com tirzepatida para obesidade. Um estudo TriNetX com pareamento por escore de propensão em pessoas com obesidade e doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica comparou 6.199 pacientes tratados com tirzepatida com 6.199 pacientes cirúrgicos e relatou uma taxa menor de desfecho composto com tirzepatida: 1,9 versus 3,5 por 100 pessoas-ano (HR 0,47, IC 95%, 0,36 a 0,61). Essa é uma evidência observacional intrigante em uma população específica com doença hepática, não uma prova randomizada de superioridade cardiovascular sobre a cirurgia.

O perfil de eventos cardiovasculares clínicos da tirzepatida também permanece incompleto, pendente do SURPASS-CVOT. A perda de peso e a melhora dos valores laboratoriais não substituem um ensaio concluído de desfechos cardiovasculares.

A decisão não deve se basear em um número falso de comparação direta

Se você tem obesidade, doença cardiovascular estabelecida e não tem diabetes tipo 2, a semaglutida 2,4 mg tem evidência randomizada de menos eventos MACE versus placebo e benefício relatado sobre a mortalidade. Se você tem diabetes tipo 2, obesidade extrema ou hipertensão e doença metabólica que continuam difíceis de controlar, a cirurgia bariátrica tem uma justificativa metabólica forte e evidência de melhora superior dos fatores de risco em comparação com a terapia médica mais antiga.

Nenhuma das afirmações responde se uma estratégia protege o coração mais do que a outra para uma pessoa em particular. Nenhum ensaio randomizado adequadamente dimensionado alocou pacientes para terapia moderna com GLP-1 ou cirurgia bariátrica e mediu MACE. Até que isso ocorra, a aparente vantagem da cirurgia em estudos observacionais comparativos permanece plausível, mas imprecisa, enquanto a redução de 20% de MACE com semaglutida permanece real, mas específica à população. A escolha deve fazer parte de uma avaliação de risco cardiovascular e de obesidade, não de uma comparação percentual desvinculada de seu comparador.