Aptidão cardiorrespiratória e mortalidade: a relação dose-resposta

A aptidão cardiorrespiratória prevê a sobrevida de forma mais consistente do que a lista de verificação de cuidados preventivos da maioria das pessoas sugere. Em uma coorte encaminhada para avaliação clínica, a baixa aptidão respondeu por uma estimativa de 12,9% da mortalidade por todas as causas no nível populacional, em comparação com 8,8% para a inatividade física autorreferida. O resultado não significa que a aptidão cause cada uma dessas mortes. Significa que uma estimativa de VO2max ou da capacidade de exercício pode conter informações que pressão arterial, lipídios, glicose, peso corporal e um questionário de atividade deixam de captar.

A base de evidências é excepcionalmente ampla para um marcador de risco relacionado ao exercício. Uma revisão de 2024 de 26 metanálises, abrangendo 199 estudos de coorte únicos e mais de 20,9 milhões de observações, constatou que a aptidão cardiorrespiratória (ACR) predisse de forma consistente menor mortalidade por todas as causas, cardiovascular e por câncer. Uma metanálise separada de 2025, com 42 estudos, 35 coortes e 3,8 milhões de observações, chegou à mesma conclusão geral. A ressalva importante vem primeiro: trata-se principalmente de dados observacionais. A aptidão pode captar, em parte, saúde ao longo da vida, condições socioeconômicas, doença subjacente, acesso ao cuidado e genética. É um sinal prognóstico poderoso; não é uma prova randomizada de que aumentar o VO2max em determinada quantidade previna um número especificado de mortes.

O gradiente de mortalidade começa acentuado

A ACR descreve a capacidade do organismo de fornecer e utilizar oxigênio durante exercício sustentado. Geralmente é expressa como VO2max ou VO2peak, muitas vezes convertida em equivalentes metabólicos (METs). Um MET corresponde aproximadamente a 3,5 mL de oxigênio por quilograma de peso corporal por minuto.

A associação é graduada, e não binária. No estudo prospectivo de coorte de 2021 de Myers et al., 5.890 veteranos homens encaminhados para teste clínico de exercício foram acompanhados por uma média de 9,9 anos; 2.728 morreram. Após ajuste para fatores clínicos e demográficos, cada MET adicional de capacidade de exercício foi associado a uma razão de riscos para mortalidade por todas as causas de 0,85 (IC de 95%, 0,83–0,88; P<,001). Isso corresponde a cerca de 15% menor risco relativo de mortalidade por MET nesse modelo.

A diferença entre os extremos da coorte foi ainda maior. Os participantes no quartil de menor aptidão tiveram uma razão de riscos de mortalidade por todas as causas de 5,99 (IC de 95%, 4,9–7,3) em comparação com o grupo de maior aptidão. Trata-se de uma associação em uma população clínica selecionada, não de uma promessa de que o treinamento reduzirá o risco individual a um sexto de seu valor anterior. Ainda assim, ela dá uma dimensão concreta ao gradiente observado.

Nas metanálises, a estimativa recorrente é de cerca de 13% menor mortalidade por todas as causas e 15% menor risco de evento cardiovascular por incremento de 1 MET. A metanálise de dose-resposta de 2022 de Han et al. encontrou uma relação não linear para mortalidade por todas as causas, cardiovascular e por câncer: a curva cai mais acentuadamente quando as pessoas passam de aptidão muito baixa para uma faixa moderada. A aptidão de elite ainda se associa a menor risco, mas os primeiros ganhos para sair da faixa mais baixa parecem proporcionar o maior retorno.

O objetivo prático não é adotar uma identidade de atleta de resistência. É evitar a faixa de aptidão muito baixa, em que a curva de mortalidade observada é mais acentuada.

Por que a aptidão pode superar um questionário de atividade

Atividade física e aptidão se sobrepõem, mas não são intercambiáveis. Um questionário de atividade pergunta o que uma pessoa relata fazer. A ACR registra o resultado integrado de atividade, função cardiovascular, função pulmonar, composição corporal, doença, efeitos de medicamentos e fisiologia hereditária. Isso pode explicar por que a baixa ACR apresentou maior risco atribuível à população do que a inatividade autorreferida na coorte de Myers.

Esse mesmo estudo estimou um número de impacto da exposição (EIN) de 3,8 para baixa ACR abaixo de 5,0 METs (IC de 95%, 3,4–4,3; P<,001), menor que os EINs relatados ali para diabetes, tabagismo, hipertensão e inatividade física. O EIN é uma estimativa de eficiência clínica: o número de pessoas que precisariam ser abordadas por meio de um fator de risco para evitar uma morte sob os pressupostos do estudo. É um dado impressionante, mas merece um aviso. A comparação vem de uma única coorte de veteranos homens encaminhados para teste de exercício, não de uma amostra representativa de mulheres ou adultos saudáveis. Tampouco estabelece que a melhora da aptidão, por si só, produziria esse benefício de mortalidade.

A revisão de 2024 de Lang et al. relata que acrescentar ACR pode melhorar a reclassificação do risco de mortalidade além dos fatores de risco convencionais. A American Heart Association recomendou estimar a ACR pelo menos anualmente durante exames de rotina em saúde, mas ela ainda raramente faz parte de consultas comuns. Um teste formal em esteira para todos seria impraticável. Uma estimativa baseada em teste submáximo validado ainda pode ser útil para acompanhamento, enquanto o teste cardiopulmonar de exercício direto permanece mais preciso.

O sinal persiste após o IMC e a doença estabelecida

A associação com a aptidão não desaparece quando o tamanho corporal entra no modelo. A revisão sistemática e metanálise de 2025 de Weeldreyer et al. constatou que a ACR predisse independentemente a mortalidade por todas as causas e a cardiovascular entre categorias de IMC. Isso não torna o excesso de adiposidade inofensivo, nem resolve todas as vias causais. Significa que o IMC, isoladamente, é um substituto ruim para medir a capacidade aeróbica; uma pessoa pode ter IMC mais alto e maior aptidão, ou IMC normal e aptidão muito baixa.

A relação também aparece depois que a doença cardiovascular já foi diagnosticada. Na metanálise de Ezzatvar et al., 21 estudos prospectivos incluíram 159.352 pacientes com doença cardiovascular estabelecida, 38,1% deles mulheres. Participantes na categoria mais alta de ACR tiveram menor mortalidade por todas as causas do que aqueles na categoria mais baixa (HR combinado, 0,42; IC de 95%, 0,28–0,61) e menor mortalidade cardiovascular (HR, 0,27; IC de 95%, 0,16–0,48). Como se trata de comparações observacionais entre pacientes, elas sustentam a estratificação de risco, e não a alegação de que o teste de aptidão ou o exercício isoladamente causaram essas diferenças.

A idade não elimina o sinal. Em uma coorte norueguesa de 788 mulheres e 777 homens com idades de 70 a 77 anos, Tari et al. associaram VO2peak mais alto a menor mortalidade por todas as causas em cinco anos. Em comparação com participantes sem aptidão, as razões de riscos relatadas para aptidão moderada a mais alta foram 0,34 (IC de 95%, 0,15–0,78) nos homens e 0,41 (IC de 95%, 0,17–0,98) nas mulheres. Ambos os intervalos de confiança excluem 1,0, embora a estimativa feminina seja imprecisa porque ocorreram poucas mortes.

A biologia sustenta o padrão, mas não prova o mecanismo

A aptidão tem vias plausíveis para a sobrevida cardiovascular. Em uma coorte de 30.077 adultos, 31,3% mulheres, acompanhados de 2000 a 2016, Farrell et al. encontraram o melhor padrão de sobrevida entre participantes com alta ACR e baixa proteína C-reativa de alta sensibilidade; baixa ACR combinada com PCR elevada apresentou o pior padrão. O estudo ajustou para diversos fatores de risco padrão, incluindo IMC, pressão arterial, lipídios, glicose, tabagismo, idade e sexo. A PCR é um marcador de inflamação, portanto o achado é compatível com vias inflamatórias compartilhadas. Ele não pode demonstrar que a redução da inflamação causou a associação entre aptidão e mortalidade.

Achados vasculares apontam na mesma direção sem resolver a causalidade. Fleenor et al. encontraram ACR mais alta associada a marcadores de envelhecimento vascular saudável em 101 adultos aparentemente saudáveis com 50 anos ou mais. Melhor função endotelial e menor rigidez arterial poderiam ajudar a explicar o menor risco cardiovascular, mas este pequeno estudo observacional mediu marcadores, não mortes.

O que a manchete deixa de fora

As estimativas mais dramáticas de risco atribuível à população e EIN apresentam problemas importantes de sobreposição. O diabetes pode prejudicar a ACR, como constatou a revisão sistemática de 2024 de Alvares et al. tanto para diabetes tipo 1 quanto para diabetes tipo 2. Parte da mortalidade atribuída à baixa aptidão em uma análise de risco atribuível à população pode, portanto, ser compartilhada com o risco relacionado ao diabetes. Uma coorte prospectiva finlandesa constatou que o VO2max predisse mortalidade cardiovascular independentemente do estado glicêmico, o que sustenta valor preditivo separado, mas não quantifica quanto da estimativa de 12,9% atribuível à população é independente do diabetes.

Os genes também influenciam a ACR. O estudo de associação genômica ampla de Klevjer et al. identificou determinantes genéticos da aptidão, portanto a fração populacional associada à baixa ACR não é automaticamente a fração que o treinamento pode modificar. A mensuração também varia entre os estudos: testes em esteira, testes em bicicleta e VO2max estimado não têm precisão preditiva idêntica. A metanálise de Singh de 2025 constatou que a ACR medida diretamente predisse a mortalidade melhor do que a ACR estimada.

Por fim, a atividade física no trabalho não é um substituto confiável para o condicionamento aeróbico. Ketels et al. relataram que a atividade física ocupacional não apresentou o mesmo padrão de ACR e mortalidade que o treinamento aeróbico no tempo livre. O trabalho pesado pode impor esforço físico repetido sem a recuperação e a progressão que desenvolvem a capacidade aeróbica.

A conclusão útil

A ACR deve fazer parte de uma avaliação de risco rigorosa. O gradiente de mortalidade observado é grande, se repete em muitas coortes, persiste entre grupos de IMC e contextos clínicos, e aparece em adultos mais velhos. As evidências mais fortes sustentam a mensuração e a estratificação de risco, especialmente para pessoas na extremidade inferior da aptidão. Elas não justificam tratar a estimativa de VO2max de um dispositivo vestível como previsão de morte nem alegar que um plano de treinamento anula tabagismo, diabetes, hipertensão ou excesso de adiposidade.

Se sua aptidão é desconhecida, estime-a com um protocolo submáximo validado ou discuta testes formais com um profissional de saúde, quando apropriado. Em seguida, use o número como linha de base para treinamento aeróbico progressivo e acompanhamento, não como um teste de personalidade. O objetivo mais defensável é simples: sair da faixa de baixa aptidão e manter a tendência ascendente.