Terapia por Ondas de Choque para Dor Calcificada no Ombro: Como se Classifica

A terapia por ondas de choque pode melhorar a dor e a função na tendinopatia calcária do manguito rotador, mas atualmente não ocupa a posição de principal tratamento conservador. Uma metanálise em rede de 2025 classificou o plasma rico em plaquetas (PRP) e o tratamento à base de EDTA à frente da terapia por ondas de choque extracorpóreas (ESWT) tanto para dor quanto para função do ombro. A lição útil é menos glamorosa do que uma manchete sobre o "melhor tratamento": os resultados da ESWT dependem muito do protocolo, especialmente da dose de energia, e as combinações podem superar uma única abordagem.

Isso coloca a ESWT na categoria de um tratamento razoável, com evidências reais — não uma vencedora universal, nem um tratamento que possa ser avaliado apenas pelo nome.

Por que a classificação dos tratamentos importa

Para a tendinopatia calcária do manguito rotador, os clínicos podem escolher entre ondas de choque, injeções, procedimentos com agulha, bandagens e cuidados simulados ou com placebo. A maioria dos ensaios compara apenas duas opções. Uma metanálise em rede de 2025 de Moggio et al. combinou comparações randomizadas diretas e indiretas nesse campo mais amplo, avaliando a dor nas escalas VAS ou NRS e a função pelo Escore de Constant–Murley.

A revisão separou a ESWT em densidade de fluxo de energia (EFD) alta (maior que 0,3 mJ/mm²), EFD média (0,2–0,3 mJ/mm²) e EFD baixa (menor que 0,2 mJ/mm²). Essa distinção já demorou a ser feita. Chamar todo protocolo de ondas de choque de "ESWT" é como tratar uma colher de chá e uma colher de sopa como a mesma dose porque ambas contêm sal.

Todos os tratamentos ativos ficaram acima do placebo ou do tratamento simulado na classificação. Ainda assim, as abordagens com PRP e à base de EDTA ficaram acima da ESWT para alívio da dor e melhora funcional. Os resultados disponíveis da publicação não fornecem os valores numéricos de SUCRA nem suas estimativas de incerteza, portanto a classificação não pode ser traduzida em uma vantagem esperada precisa para um paciente individual. Ainda assim, a direção da hierarquia é clara: a ESWT tem respaldo, mas não é automaticamente a primeira escolha conservadora quando PRP ou EDTA estão disponíveis e são apropriados.

A dose de energia pode explicar por que estudos mais antigos sobre ESWT divergem

Revisões mais antigas frequentemente agruparam protocolos com diferentes níveis de energia, números de sessões e números de impulsos. A análise em rede de 2025 corrigiu parcialmente esse problema ao atribuir diferentes faixas de EFD a nós de tratamento separados. Ela não comprova uma prescrição de dose específica, mas apresenta um ponto prático: não se deve esperar que um protocolo de baixa energia e um protocolo de alta energia tenham desempenho idêntico.

Uma revisão sistemática e metanálise de 2024 de Xue et al. reuniu evidências randomizadas sobre dor, função, amplitude de movimento e escalas específicas do ombro. Também discutiu uma metanálise anterior que encontrou apenas uma pequena melhora da dor no curto prazo em comparação com ESWT simulada e nenhuma superioridade em relação ao tratamento simulado para função. Esses achados devem permanecer em consideração, em vez de serem apagados por ensaios positivos mais recentes.

A divergência pode refletir mais do que o acaso. Os estudos diferem quanto ao diagnóstico dos pacientes, comparador, acompanhamento, configurações de energia, número de sessões e medidas de desfecho. Alguns relatos também omitem a EFD necessária para comparar adequadamente os protocolos. Uma síntese mais recente pode melhorar a base de evidências, mas não pode tornar protocolos heterogêneos intercambiáveis.

Focalizada, radial ou ambas?

Um ensaio randomizado de três braços de Abo Al-Khair et al. oferece uma resposta direta para pessoas cujo principal problema é um depósito calcário. Quarenta e cinco pacientes com tendinopatia calcária do ombro foram randomizados para quatro sessões semanais de ESWT focalizada (1.500 impulsos), ESWT radial (2.000 impulsos) ou tratamento combinado focalizado mais radial; cada grupo teve 15 participantes.

Uma semana e três meses após o tratamento, todos os três grupos melhoraram quanto à dor, à amplitude de movimento ativa e aos escores do Questionário de Incapacidade do Ombro. A ultrassonografia também mostrou que o grupo de tratamento combinado teve maior redução no tamanho da calcificação do que qualquer um dos grupos de modalidade única.

Esse resultado estrutural é clinicamente relevante porque a calcificação faz parte da doença, e não é uma curiosidade laboratorial. Mas não autoriza declarar a ESWT combinada como o padrão estabelecido. O ensaio foi pequeno, e as informações relatadas não incluem valores de p entre os grupos nem tamanhos de efeito para a comparação de calcificação. Ele indica um refinamento de protocolo potencialmente útil; não estabelece a magnitude nem a durabilidade da vantagem.

Em comparação com massagem de fricção profunda, a ESWT melhorou desfechos selecionados

A ESWT também superou um comparador ativo de terapia manual em um ensaio pequeno, mas informativo. Em um ensaio randomizado de 2025 de Karimiahmadabadi et al., 32 atletas não profissionais com tendinite do supraespinal receberam ESWT focalizada mais exercício ou massagem de fricção profunda mais exercício. Os desfechos foram medidos no início, após 12 sessões e uma semana depois.

O grupo ESWT teve melhores resultados de dor do que o grupo de massagem (p entre grupos=0,024; tamanho de efeito −0,84). Também apresentou limiares de dor à pressão mais altos no supraespinal (p=0,0001; tamanho de efeito 1,65) e no deltoide (p<0,0001; tamanho de efeito 2,61), além de melhor amplitude de movimento de abdução do ombro (p=0,001; tamanho de efeito 1,31). Esses são efeitos padronizados grandes, especialmente para um tratamento musculoesquelético conservador.

Os benefícios não foram universais. Os grupos não diferiram significativamente quanto à rotação externa (p=0,2), força do supraespinal (p=0,42) ou qualidade de vida (p=0,97). O estudo também incluiu tendinite do supraespinal, e não tendinopatia calcária, portanto não pode definir diretamente as escolhas terapêuticas para depósitos calcários. Nem os participantes nem os terapeutas poderiam ser realisticamente cegados para ondas de choque versus massagem, o que deixa espaço para efeitos de expectativa e desempenho. Com apenas 32 participantes, as estimativas grandes precisam ser replicadas.

O tratamento combinado é promissor, mas os desfechos diferem

Vários ensaios fazem uma pergunta clínica mais útil do que "A ESWT funciona?": ela acrescenta algo a um tratamento injetável?

Em um estudo randomizado duplo-cego de Ko et al., pacientes com lesões do manguito rotador sem ruptura completa receberam três injeções de ácido hialurônico com duas sessões de ESWT simulada, uma sessão de ESWT e uma simulada, ou duas sessões de ESWT. Dor, Escore de Constant–Murley, amplitude de movimento e força de abdução foram avaliados ao longo de 12 meses, com ressonância magnética do ombro antes do tratamento e aos 12 meses. Todos os grupos melhoraram ao longo do tempo, e o estudo relatou um benefício dependente da dose ao acrescentar ESWT ao ácido hialurônico. Trata-se de evidência de desenho mais forte do que uma comparação sem cegamento, embora os resultados disponíveis não forneçam detalhes numéricos suficientes para quantificar aqui o benefício adicional.

Um ensaio randomizado aberto separado de Pellegrino et al. comparou ácido hialurônico peritendíneo guiado por ultrassonografia mais ESWT com ESWT isolada em 40 adultos com tendinopatia do manguito rotador. A combinação produziu maior redução da dor e melhora funcional aos 30 e 60 dias. O desenho aberto torna os desfechos subjetivos mais vulneráveis às expectativas, e dois meses não respondem se a diferença persiste.

Para rupturas parciais do manguito rotador, um estudo comparativo randomizado de 2024 de Kuo et al. comparou PRP isolado com PRP mais ESWT ao longo de seis meses. Ambos os grupos melhoraram quanto à dor, ao Escore de Constant–Murley e a várias medidas de movimento. A adição de ESWT melhorou a flexão anterior em um mês (p=0,033), a abdução em um mês (p=0,015) e a amplitude total de movimento do ombro aos seis meses (p<0,001). Esses achados dizem respeito a rupturas parciais, não à tendinopatia calcária, portanto não devem ser incorporados à classificação de tratamentos para doença calcária.

O que estudos de mecanismo e ensaios pós-operatórios podem — e não podem — nos dizer

Um estudo prospectivo de caso-controle de 2025 de Chou et al. mediu alterações clínicas, ultrassonográficas e moleculares após ESWT para tendinite calcária do ombro. Biomarcadores podem ajudar a gerar explicações biológicas plausíveis, mas não comprovam que uma alteração molecular tenha causado alívio dos sintomas ou reabsorção do depósito.

A ESWT também foi testada após cirurgia. Em um ensaio randomizado de 2023 de Shao et al., 38 pessoas iniciaram ESWT radial três meses após o reparo do manguito rotador, enquanto ambos os grupos concluíram cinco semanas de reabilitação avançada. O grupo ESWT recebeu 2.000 pulsos semanalmente durante cinco semanas. O estudo relatou menos dor e melhor cicatrização do tendão proximal do que a reabilitação isolada. A reabilitação pós-operatória é um contexto clínico diferente do tratamento de um tendão calcário íntegro, portanto amplia a agenda de pesquisa em vez de apoiar o encaminhamento por conta própria para toda dor no ombro.

O veredito prático

A ESWT merece consideração para a tendinopatia calcária do manguito rotador, especialmente quando uma clínica consegue especificar a densidade de fluxo de energia, o número de sessões e se utiliza ondas focalizadas ou radiais. As melhores evidências comparativas classificam as opções com PRP e à base de EDTA mais alto para dor e função, enquanto a ESWT focalizada mais radial combinada mostrou maior reabsorção da calcificação do que qualquer formato isolado em um pequeno ensaio.

Pergunte ao clínico qual diagnóstico está sendo tratado, qual EFD ele pretende usar e qual é a alternativa realista: PRP, tratamento à base de EDTA, aspiração com agulha, reabilitação ou conduta expectante. As mulheres constituem uma parcela substancial da população com tendinopatia calcária, mas os ensaios de ombro discutidos aqui não relataram resultados estratificados por sexo. Um estudo de coorte de 2025 em corredores constatou que sexo e fatores hormonais estavam associados aos resultados da ESWT na tendinopatia de Aquiles e dos isquiotibiais; não se pode presumir que esse resultado se aplique aos ombros, mas ele identifica uma lacuna que vale a pena corrigir.

As evidências sustentam uma conclusão ponderada: a ESWT pode ajudar, os detalhes do protocolo importam, e o tratamento combinado justifica ensaios mais longos e com poder estatístico adequado antes que alguém o chame de resposta padrão.