PRP para tendinopatia patelar: supera o agulhamento?

O plasma rico em plaquetas pobre em leucócitos (LP-PRP) tem um argumento de venda plausível para a tendinopatia patelar: concentrar plaquetas, injetar seus fatores de crescimento em um tendão pouco vascularizado e ajudá-lo a cicatrizar. As evidências clínicas são menos favoráveis. Na melhor comparação atual entre opções de injeção, o LP-PRP proporcionou alívio modesto da dor aos seis meses, mas não melhorou significativamente o escore funcional mais relevante para a participação esportiva. Em um pequeno ensaio clínico randomizado multicêntrico com pacientes cujos sintomas já haviam resistido ao tratamento conservador, acrescentar LP-PRP ao exercício não superou o agulhamento seco associado ao mesmo programa de exercícios.

Isso não torna o LP-PRP inútil nem prova que ele nunca ajude um paciente individual. Significa que seu valor adicional em relação ao agulhamento mecânico e à sobrecarga progressiva continua não comprovado — e que o custo adicional precisa de uma justificativa melhor do que a plausibilidade biológica.

Como o LP-PRP se posiciona entre as injeções

Uma metanálise em rede de 2025 de Wang et al. reuniu 19 ensaios clínicos randomizados de estratégias de injeção para tendinopatia patelar. Uma metanálise em rede compara tratamentos que nem sempre foram testados diretamente entre si, usando a rede de comparações disponíveis nos ensaios. Isso a torna útil para classificar opções, mas também significa que suas conclusões dependem de os estudos conectados terem incluído pacientes comparáveis e usado protocolos suficientemente semelhantes.

No ponto de avaliação de seis meses, a análise constatou que o LP-PRP isolado não melhorou significativamente os escores VISA-P em comparação com o tratamento conservador sem injeção. O VISA-P é um questionário de 0 a 100 que abrange dor, função e participação esportiva; é mais útil do que a dor isolada quando a questão é se um atleta consegue voltar a tolerar a sobrecarga do tendão.

O LP-PRP produziu um benefício estatisticamente significativo para a dor na escala visual analógica: diferença média padronizada (SMD) −0,71, intervalo de confiança de 95% −1,31 a −0,12, p=0,02. Isso é um sinal relacionado aos sintomas, não uma prova de capacidade tendínea restaurada. Múltiplas sessões de agulhamento seco tiveram melhor classificação para dor na mesma análise, com SMD de −1,78 (IC de 95% −2,56 a −1,00, p<0,01).

As melhores classificações para VISA-P pertenciam à escleroterapia com polidocanol (SMD 6,52, IC de 95% 4,75 a 8,30, p<0,01) e às injeções de células semelhantes a tenócitos (SMD 4,08, IC de 95% 2,92 a 5,25, p<0,01). Esses resultados não devem levar ninguém a procurar uma injeção milagrosa. O tamanho de efeito do polidocanol foi um valor discrepante na rede e pode refletir viés de estudos pequenos, pacientes selecionados com neovascularização ou diferenças de protocolo. O tratamento com células semelhantes a tenócitos requer infraestrutura especializada de cultura e não está disponível na maioria dos contextos clínicos.

A metanálise encontrou um resultado VISA-P estatisticamente significativo para LP-PRP combinado com injeção guiada por imagem de alto volume (HVIGI): SMD 1,56, IC de 95% 0,62 a 2,50, p<0,01. Mas um resultado combinado não consegue identificar qual componente fez o trabalho.

O teste direto: PRP versus agulhamento seco

O ensaio mais clinicamente relevante é um ensaio clínico randomizado multicêntrico de 2024 de Herrero et al. Ele incluiu 31 pessoas com tendinopatia patelar que não responderam ao manejo conservador. Os participantes receberam LP-PRP guiado por ultrassom mais exercício excêntrico ou agulhamento seco mais exercício excêntrico. O estudo acompanhou os desfechos em 12 e 26 semanas.

Nenhuma diferença entre os grupos alcançou significância estatística em nenhum dos momentos para VISA-P, dor, escore de Lysholm, escore de qualidade de vida VR-12 ou escala de atividade de Tegner. Em 12 semanas, a melhora numérica no VISA-P favoreceu o agulhamento seco: 28,4±19,4 pontos versus 19,2±15,9 pontos com LP-PRP. A melhora da dor também favoreceu numericamente o agulhamento seco, −2,8±1,9 versus −1,58±2,1 na escala visual analógica.

Em 26 semanas, o grupo de agulhamento seco apresentou melhora estatisticamente significativa dentro do grupo no VISA-P em relação ao basal (22,0±14,6, p<0,05); o grupo de LP-PRP não. Os participantes que receberam LP-PRP apresentaram melhorias significativas dentro do grupo no escore de Lysholm e na dor em 12 semanas, e essas melhorias persistiram em 26 semanas. A comparação relevante, porém, é entre grupos que receberam o mesmo programa de exercícios excêntricos. Nesse teste, o PRP não demonstrou vantagem.

O ensaio foi elaborado para testar se o LP-PRP era superior, não se os dois tratamentos eram equivalentes. Cerca de 23 dos 31 participantes incluídos completaram todas as avaliações de acompanhamento, uma taxa de perda de aproximadamente 26%. Um estudo tão pequeno poderia não detectar uma diferença modesta. Ainda assim, o agulhamento seco apresentou tendência de melhores resultados nos desfechos e momentos relatados, o que torna menos plausível um grande benefício adicional do LP-PRP.

Talvez a agulha esteja fazendo mais do que as plaquetas

O agulhamento seco e a fenestração do tendão rompem mecanicamente o tecido. Isso pode criar micro-hemorragia local, alterar tecido neovascular doloroso e desencadear uma resposta endógena de reparo. Esses são mecanismos propostos, não provas de que algum procedimento repare um tendão melhor do que outro. Ainda assim, oferecem uma explicação plausível para o motivo de acrescentar fatores plaquetários concentrados externamente poder não alterar os desfechos funcionais.

O resultado da HVIGI requer a mesma cautela. A HVIGI utiliza um grande volume de líquido sob orientação ultrassonográfica ao redor do tendão, com o objetivo de separar mecanicamente ou remover tecido peritendíneo neovascularizado e portador de nociceptores. Em um ensaio duplo-cego de 2022 de Barker-Davies et al. envolvendo tendinopatia de Aquiles e patelar em militares ativos, o procedimento forneceu o contexto mecânico relevante para interpretar alegações baseadas no injetado. LP-PRP mais HVIGI pode funcionar em razão do procedimento mecânico de alto volume, do PRP ou de ambos. As evidências disponíveis não isolam a contribuição do PRP.

Um teste biológico separado aponta na mesma direção. Em um ensaio duplo-cego, controlado por placebo de 2021 de Olesen et al., a injeção local de IGF-1 não acrescentou benefício ao treinamento de resistência lenta e pesada para tendinopatia patelar ao longo de um ano. O IGF-1 está entre os fatores de crescimento que se propõe contribuírem para os efeitos do PRP. Um ensaio nulo de um fator de crescimento não resolve a questão para toda a mistura de PRP, mas enfraquece a alegação de que simplesmente adicionar fatores de crescimento a um programa de sobrecarga melhora de forma confiável esse tendão.

Por que a biologia ainda tem defensores

O LP-PRP não é irracional. Ele concentra fatores associados às plaquetas, como TGF-β, PDGF, IGF-1 e VEGF, enquanto limita os leucócitos, o que pode reduzir a exposição a mediadores inflamatórios como IL-1β e TNF-α. Uma revisão de 2024 de Bosco et al. descreve essa justificativa e relata achados positivos em ensaios selecionados. A preparação de PRP varia amplamente, porém: concentração de plaquetas, método de ativação, volume de injeção, número de injeções, momento da reabilitação e cointervenções com exercícios diferem entre os estudos. "LP-PRP" descreve uma família de procedimentos, não um tratamento padronizado.

Também não há ensaio clínico randomizado direto de LP-PRP versus PRP rico em leucócitos para tendinopatia patelar nesta base de evidências. A preferência por preparações pobres em leucócitos é mecanística, não um resultado clínico validado em comparação direta.

Populações selecionadas podem responder de forma diferente. Um ensaio duplo-cego preliminar de 2021 de Rodas et al. relatou melhora com LP-PRP em tendinopatia patelar crônica com uma lacuna estrutural maior que 3 mm. Trata-se de um subgrupo restrito e grave e não pode estabelecer benefício para o atleta recreativo típico ou participante de esportes de salto com dor no tendão patelar.

A sobrecarga continua sendo o centro do tratamento

A sobrecarga progressiva do tendão — exercício excêntrico ou treinamento de resistência lenta e pesada — tem o papel prático mais forte na reabilitação. Uma análise de 2025 de Deng et al. examinou possíveis mediadores do exercício de sobrecarga progressiva do tendão em atletas com tendinopatia patelar, comparando-o com exercício excêntrico em um conjunto de dados de ensaio clínico randomizado. O estudo reforça o foco do campo em programas de sobrecarga, embora não torne todos os protocolos de exercício intercambiáveis.

A literatura mais ampla sobre PRP não resgata as evidências para o tendão patelar. Uma revisão sistemática de 2025 de de Sire et al. encontrou resultados de PRP mistos e inconsistentes entre atletas lesionados, com preparações e tipos de lesão heterogêneos impedindo conclusões firmes. Não se pode presumir que resultados de manguito rotador, tendão de Aquiles ou articulação do joelho se apliquem ao tendão patelar.

O que fazer com estas evidências

O LP-PRP pode reduzir modestamente a dor no médio prazo, mas as evidências randomizadas atuais não mostram que ele melhore a função do tendão patelar mais do que o agulhamento seco ou a reabilitação baseada em sobrecarga. Nenhuma estratégia de injeção na metanálise em rede de 2025 demonstrou benefício além de seis meses, e os dados de longo prazo são escassos.

Para quem está decidindo se deve pagar por LP-PRP, a resposta honesta é: trata-se de um adjuvante opcional com benefício funcional incerto, não de um atalho comprovado para superar a reabilitação com sobrecarga progressiva.

Se um clínico recomendar PRP, pergunte qual preparação utiliza, como ela difere de outros protocolos, qual programa de sobrecarga a acompanha e quais evidências sustentam essa abordagem exata. Um plano sensato também deve levar em conta o diagnóstico, a duração dos sintomas, a estrutura do tendão, as exigências do esporte e alternativas como a sobrecarga progressiva supervisionada. O ônus da prova para o valor adicional do LP-PRP em relação ao agulhamento ainda não foi cumprido.