Dose de exercício para melhorar a DFM: o que os estudos realmente podem dizer

O exercício pode melhorar a dilatação mediada por fluxo (DMF), uma medida de quão bem uma artéria se dilata em resposta ao aumento do fluxo sanguíneo. A parte frustrante é que as pesquisas ainda não conseguem indicar uma prescrição semanal perfeita de exercícios para maximizá-la. A parte útil é mais simples: o exercício aeróbico sustentado de intensidade moderada a vigorosa melhora a DMF em diversas populações; na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), o treinamento intervalado de alta intensidade (HIIT) superou o treinamento contínuo de intensidade moderada (MICT); e treinar mais de duas vezes por semana parece importar mais do que prolongar cada sessão de exercício.

A DMF é uma medida substituta da função endotelial, não uma medida direta de infartos, acidentes vasculares cerebrais, longevidade ou de quanta energia se sente em uma tarde de terça-feira. Ainda assim, ela é biologicamente relevante. O aumento do fluxo sanguíneo gera estresse de cisalhamento ao longo da parede arterial, o que pode estimular a sintase de óxido nítrico endotelial e aumentar a disponibilidade de óxido nítrico. O óxido nítrico ajuda os vasos sanguíneos a relaxar. Esse mecanismo é plausível e bem descrito, mas melhorias na DMF não comprovam que o exercício tenha causado um desfecho clínico específico por essa via.

O que as evidências sobre insuficiência cardíaca sustentam

O achado mais bem definido vem de uma revisão sistemática e metanálise de 2023 de Fuertes-Kenneally et al. em pessoas com insuficiência cardíaca. A reabilitação cardíaca baseada em exercícios aeróbicos melhorou a DMF na ICFEr em comparação com os cuidados habituais. Entre os estudos incluídos, o HIIT produziu ganhos de DMF maiores do que o treinamento de intensidade moderada.

Essa comparação é importante porque testa a intensidade, em vez de apenas comparar pessoas que se exercitam com pessoas que receberam os cuidados habituais. A explicação proposta é que intervalos repetidos de alta intensidade geram picos maiores de fluxo sanguíneo e estresse de cisalhamento, potencialmente produzindo um sinal maior de óxido nítrico endotelial em pessoas cuja função endotelial basal está comprometida. As evidências sustentam a diferença no desfecho na ICFEr; não comprovam que o estresse de cisalhamento, por si só, a tenha causado.

A mesma análise encontrou seu sinal de dose mais consistente na frequência. Programas com mais de duas sessões por semana produziram respostas de DMF e adaptações vasculares sistêmicas maiores, incluindo mudanças em membros não exercitados, do que programas realizados duas ou menos vezes por semana. Isso vem de uma análise de moderadores entre estudos, não de um ensaio randomizado que tenha designado pacientes, de resto idênticos, para três versus cinco sessões semanais. Considere isso uma pista útil, não um limiar preciso com propriedades mágicas.

Uma metanálise de 2023 sobre HIIT em doença cardiovascular separada sustentou uma vantagem do HIIT sobre desfechos vasculares em populações cardiovasculares, e uma metanálise em rede de 2026 estendeu a comparação a grupos mais amplos de doenças cardiovasculares. A metanálise em rede pode comparar intervenções que ensaios individuais não colocaram diretamente frente a frente, mas suas estimativas herdam diferenças nas populações de pacientes, nas prescrições de exercício e nos protocolos de DMF dos ensaios subjacentes.

Adultos saudáveis acima de 45 anos: o treinamento aeróbico funciona, mas a dose continua imprecisa

Para adultos saudáveis de meia-idade e idosos, uma metanálise de 2022 de You et al. reuniu nove ensaios clínicos randomizados com 221 participantes de 45 anos ou mais. Todos os estudos incluídos relataram um resultado positivo de DMF após exercício aeróbico. Programas de intensidade moderada e vigorosa melhoraram a DMF, enquanto o subgrupo de intensidade vigorosa foi numericamente melhor.

Isso é encorajador, mas não autoriza declarar o exercício vigoroso universalmente superior. A revisão incluiu grupos pequenos, de aproximadamente 8 a 22 participantes por braço, e a maioria dos participantes era formada por mulheres na perimenopausa ou pós-menopausa. Os estudos também prescreveram a intensidade por meio de medidas diferentes, incluindo porcentagem da frequência cardíaca máxima, porcentagem do consumo máximo de oxigênio, esforço percebido e equivalentes metabólicos. Esses métodos não correspondem perfeitamente uns aos outros.

A conclusão mais defensável sobre duração é que programas crônicos com pelo menos oito semanas produziram ganhos estatisticamente significativos de DMF nesta base de evidências. Dois exemplos mostram como as prescrições variaram: um ensaio de oito semanas incluiu 22 adultos com idade média de 63 anos e utilizou 40 a 50 minutos de exercício a 70% a 75% da frequência cardíaca máxima, seis ou sete dias por semana. Outro incluiu 30 adultos com idade média de 79 anos e utilizou exercício a 88% da frequência cardíaca máxima por 9,5 semanas, duas vezes por semana. Ambos se enquadram no rótulo amplo de treinamento aeróbico, mas são claramente programas diferentes.

Mais tempo não é automaticamente melhor. A revisão observou que a DMF não aumentou de forma monotônica ao longo de oito a 12 semanas em todos os ensaios incluídos. Nenhum ensaio randomizado identificado isolou a duração ou a frequência das sessões mantendo o restante do programa constante. Portanto, as pesquisas atuais sustentam o hábito de praticar exercícios aeróbicos, não um algoritmo de otimização da DMF finamente calibrado.

Por que o HIIT não deve se tornar uma resposta universal

O HIIT tem suporte mais forte do que o MICT para DMF na ICFEr, mas essa hierarquia não se transfere de modo direto para todos os grupos com risco metabólico ou cardiovascular. Uma revisão sistemática de 2023 em diabetes tipo 2 constatou que o HIIT pode melhorar a aptidão cardiorrespiratória e a função endotelial, mas não encontrou evidências consistentes de que supere o MICT especificamente em desfechos endoteliais. Um ensaio randomizado de 2025 que comparou duas intensidades aeróbicas no diabetes tipo 2 também relatou respostas cardiometabólicas variáveis, em vez de uma vantagem uniforme da maior intensidade.

Esses achados não invalidam o resultado na ICFEr. Eles limitam sua generalização. O diabetes tipo 2 e a ICFEr podem ambos envolver disfunção endotelial, mas diferem quanto a medicamentos, biologia da doença, capacidade funcional, tolerância ao treinamento e estudos disponíveis para revisão. Uma biologia compartilhada não garante uma curva idêntica de dose-resposta ao exercício.

Outras populações fornecem evidências de apoio, porém indiretas. Uma metanálise de 2023 constatou que o HIIT foi superior ao treinamento intervalado de intensidade moderada para a função endotelial em adultos com sobrepeso ou obesidade, enquanto um ensaio randomizado de 2024 com 44 adolescentes do sexo masculino com obesidade constatou que o HIIT melhorou as medidas vasculares mais do que o MICT após oito semanas. Nenhum dos resultados estabelece um programa ideal para adultos mais velhos ou pacientes com insuficiência cardíaca. Diferenças entre faixas etárias, comparadores e saúde basal tornam essa extrapolação excessiva.

A ICFEp ainda é uma lacuna para prescrições baseadas em DMF

Não aplique a prescrição de DMF para ICFEr à insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) como se os ensaios tivessem testado isso. A revisão de 2023 sobre insuficiência cardíaca não identificou ensaios de reabilitação cardíaca com exercício que relatassem desfechos de DMF na ICFEp. O subestudo de Gevaert et al. de 2023 examinou marcadores de reparo vascular, incluindo células progenitoras endoteliais e micropartículas, após treinamento na ICFEp. O subestudo OptimEx comparou HIIT, MICT e exercício baseado em diretrizes usando a função do HDL, e não a DMF. Esses estudos mostram investigação ativa da biologia vascular na ICFEp; eles não fornecem uma prescrição de dose-resposta para DMF.

Quanta confiança deve ser atribuída aos ganhos de DMF?

Uma confiança moderada é razoável para a afirmação ampla de que o exercício aeróbico melhora a DMF na ICFEr e em adultos saudáveis acima de 45 anos. A confiança diminui quando a questão se torna mais detalhada: volume semanal exato, duração ideal das sessões, a melhor intensidade para cada diagnóstico ou a magnitude de mudança na DMF que produz benefício clínico significativo.

• Ambas as metanálises primárias relataram heterogeneidade substancial entre estudos em análises de sensibilidade, com valores de I² acima de 60%.
• Os estudos combinaram medições de DMF da artéria braquial e da artéria radial, embora esses vasos difiram quanto ao diâmetro basal, à inervação simpática e aos perfis de estresse de cisalhamento.
• A revisão sobre envelhecimento saudável apresentou 100% de estudos com resultados positivos, o que levanta a possibilidade de que estudos nulos não tenham sido publicados ou tenham sido relatados seletivamente.
• Vários ensaios apresentaram risco incerto ou alto de viés de desempenho ou de detecção.
• Um estudo no conjunto sobre envelhecimento saudável mediu uma resposta aguda após uma única sessão de 30 minutos em 15 mulheres menopausadas. Essa resposta transitória não equivale à adaptação vascular após semanas de treinamento.

Os estudos agudos merecem sua própria categoria. Um ensaio randomizado cruzado de 2025 em adultos com hipertensão comparou uma sessão de HIIT com uma sessão de MICT e encontrou respostas endoteliais complexas após o exercício. Esse tipo de trabalho pode ajudar a explicar a fisiologia imediata, mas não pode determinar a melhor dose de treinamento crônico.

Uma leitura prática das evidências

Para pessoas com ICFEr, a reabilitação cardíaca aeróbica tem evidências de melhora da DMF em comparação com os cuidados habituais. Quando um clínico considera o HIIT clinicamente apropriado, as evidências metanalíticas disponíveis o favorecem em relação ao MICT para a DMF. Treinar mais de duas vezes por semana é o sinal de dose mais claro, embora as evidências subjacentes não comprovem que a frequência, por si só, tenha causado a diferença.

Para adultos saudáveis na meia-idade e em fases posteriores da vida, escolha um programa aeróbico que possa ser mantido por pelo menos oito semanas em intensidade moderada ou vigorosa. O trabalho vigoroso pode proporcionar ganhos de DMF um pouco maiores, mas as evidências disponíveis não justificam ignorar segurança, tolerância, efeitos de medicamentos, limitações ortopédicas ou adesão para buscar essa vantagem numérica.

Há um argumento plausível de que o exercício melhora esse marcador endotelial. As pesquisas ainda não conquistaram o direito de prescrever uma única dose que maximize a DMF.