Dieta mediterrânea vs. dieta com baixo teor de gordura: as evidências sobre DCV são mais complexas

A comparação que todos consideravam resolvida não está. As dietas mediterrâneas superam as dietas com baixo teor de gordura em vários marcadores de risco cardiovascular, incluindo colesterol total, razão colesterol/HDL, insulina em jejum, glicose sanguínea, contagem de leucócitos e IMC. Mas o estudo comparativo direto mais longo que mediu eventos cardiovasculares maiores encontrou algo menos organizado: pacientes com doença coronariana estabelecida tiveram menos eventos quando aderiram rigorosamente a qualquer uma das dietas.

Isso não torna a dieta mediterrânea uma miragem. Ela tem o melhor histórico para os números que os clínicos medem rotineiramente, e o azeite de oliva extravirgem parece melhorar biomarcadores inflamatórios e endoteliais além do que uma dieta com baixo teor de gordura alcança. Ainda assim, melhores resultados no painel sanguíneo são desfechos substitutos. Uma menor razão de colesterol é útil; não é o mesmo desfecho que menos infartos, AVCs ou mortes cardiovasculares.

O que as evidências de comparação direta realmente mostram

Uma revisão sistemática de 2026 de Mylavarapu et al. examinou 11 ensaios clínicos randomizados com 5.942 participantes que compararam diretamente dietas mediterrâneas e dietas com baixo teor de gordura. Nesses estudos, a dieta mediterrânea produziu maiores melhorias no colesterol total, na razão colesterol/HDL, na insulina em jejum, na glicose sanguínea, na contagem de leucócitos e no IMC.

Isso é significativo, mas tem limites. A vantagem da dieta mediterrânea na revisão foi impulsionada principalmente por marcadores intermediários, e não por um resultado combinado de desfechos clínicos maiores. A publicação não fornece um único intervalo de confiança ou estimativa combinada de efeito para as comparações citadas aqui; portanto, o tamanho de cada vantagem não pode ser avaliado apenas por seu resumo. “Significativo” informa aos leitores que um resultado atingiu o limiar estatístico do estudo; não informa se a diferença foi grande o suficiente para alterar o prognóstico de um paciente individual.

O padrão biológico é razoavelmente coerente. Uma metanálise de 2025 de Pourrajab et al. constatou que uma dieta mediterrânea suplementada com azeite de oliva reduziu marcadores inflamatórios circulantes e índices de disfunção endotelial mais do que uma dieta com baixo teor de gordura em ensaios clínicos controlados. A disfunção endotelial e a inflamação crônica são relevantes para a aterosclerose; assim, esses achados tornam o padrão de biomarcadores mais plausível. Eles ainda não provam que os polifenóis do azeite de oliva, em vez do padrão alimentar completo ou de outra mudança comportamental, causaram menos eventos clínicos.

O estudo de sete anos muda a questão prática

O estudo CORDIOPREV fornece o contrapeso mais importante. Na Espanha, 1.002 pacientes com doença coronariana foram randomizados para uma dieta mediterrânea ou uma dieta com baixo teor de gordura e acompanhados por sete anos. Em uma análise de 2026, Delgado-Lista et al. relataram que maior adesão a qualquer um dos padrões atribuídos esteve associada a menor incidência de eventos cardiovasculares adversos maiores. A associação teve direção semelhante nos dois grupos; o estudo não identificou a atribuição da dieta como a variável que diferenciou o benefício em eventos clínicos maiores.

Esse desfecho importa mais do que um valor laboratorial em jejum. O CORDIOPREV avaliou eventos cardiovasculares maiores, incluindo morte cardiovascular, infarto do miocárdio e AVC. Ele não mostrou que as duas dietas produzem uma biologia idêntica, nem elimina as vantagens da dieta mediterrânea em biomarcadores. Mostra que uma dieta com baixo teor de gordura bem seguida pode proporcionar proteção comparável contra eventos maiores na prevenção secundária durante um período clinicamente relevante.

Por que os resultados poderiam diferir dos estudos mais curtos de biomarcadores? A duração é uma razão. Estudos alimentares iniciais captam mudanças no peso, na glicose, nos lipídios e nos marcadores inflamatórios antes que a adesão tenha anos para se modificar. Um estudo de sete anos capta a variável menos glamorosa que decide se uma dieta sobrevive à vida cotidiana: se as pessoas continuam a segui-la. Os estudos também diferem quanto às populações, aos desfechos, aos detalhes das intervenções e ao suporte. Agrupá-los pode resumir uma literatura, mas não pode fazer essas diferenças desaparecerem.

A adesão faz parte do tratamento

As evidências do PREDIMED-Plus reforçam esse ponto. Em uma análise longitudinal de um grande ensaio randomizado, Martínez-González et al. constataram que a adesão anual alcançada à dieta mediterrânea predisse menor incidência de diabetes independentemente do risco basal. Participantes com alta adesão sustentada a uma dieta mediterrânea suplementada com azeite de oliva extravirgem tiveram redução relativa de 40% no risco de diabetes. O documento não fornece uma diferença de risco absoluto nem um intervalo de confiança para esse valor; portanto, ele não deve ser convertido em promessa de benefício individual.

Essa análise não prova que a adesão autorrelatada causou todas as diferenças; pessoas que aderem mais rigorosamente podem diferir em outros comportamentos de saúde. Ainda assim, ela se encaixa no resultado do CORDIOPREV: a atribuição da dieta inicia a intervenção, mas o comportamento alimentar sustentado determina grande parte de seu efeito no mundo real.

Há sinais adicionais de que dietas mediterrâneas e dietas com baixo teor de gordura podem divergir em desfechos além dos painéis lipídicos padrão. Na coorte CORDIOPREV, uma dieta mediterrânea de longo prazo preservou melhor a função renal do que o comparador com baixo teor de gordura entre pacientes com doença coronariana em um relatório de ensaio randomizado de 2022. Essa análise da função renal é relevante para a saúde cardiorrenal, mas não constitui evidência de menos eventos cardiovasculares. Separadamente, uma análise do CORDIOPREV de 2025 encontrou mais eventos cardiovasculares recorrentes entre participantes que relataram pelo menos oito horas de sono do que entre aqueles que relataram mais de seis, mas menos de oito horas; a intervenção mediterrânea modificou parcialmente essa associação. A análise do sono é observacional dentro do estudo e não pode estabelecer que alterar a duração do sono previna recorrência.

Os mecanismos exigem cautela

As plaquetas são uma via proposta. Um ensaio randomizado da família PREDIMED relatou que a dieta mediterrânea manteve as contagens de plaquetas dentro de uma faixa saudável e reduziu o risco de mortalidade relacionada à trombocitopenia. Hernáez et al. também discutiram análises anteriores do PREDIMED que relacionavam o padrão alimentar a menores níveis circulantes de microvesículas pró-trombóticas.

A história das microvesículas continua sendo uma hipótese com credibilidade biológica, não um mecanismo estabelecido. Nenhum ensaio randomizado comparativo direto disponível mediu a redução de microvesículas como desfecho primário pré-especificado, com tamanhos de efeito, intervalos de confiança e valores de p comunicáveis de forma independente. Tratá-la como estabelecida transformaria uma justificativa de contexto em prova.

Por que as evidências não se aplicam perfeitamente a todos os contextos

A maioria das comparações diretas importantes veio da Espanha e incluiu adultos com alto risco cardiovascular. A cultura alimentar importa: azeite de oliva, leguminosas, peixes e refeições minimamente processadas são mais fáceis de sustentar onde são comuns, e não produtos especializados. Não foi identificado aqui nenhum estudo comparativo direto de duração semelhante na América do Norte, na Ásia, no Norte da Europa ou na África Subsaariana. Não se deve presumir que um achado na prevenção secundária do sul da Europa tenha a mesma magnitude em todos os ambientes alimentares.

A família de estudos PREDIMED também traz uma complicação metodológica conhecida: os pesquisadores republicaram o estudo fundamental após identificarem desvios, em nível de centro, dos procedimentos de randomização. A republicação testou se os resultados se mantinham após considerar as observações afetadas, mas revisões que contêm estudos derivados do PREDIMED herdam esse histórico.

A mensuração da adesão acrescenta outra incerteza. Esses estudos geralmente usaram o questionário MEDAS autorrelatado de 14 itens, em vez de medidas objetivas, como polifenóis urinários ou perfis de ácidos graxos plasmáticos, em todos os participantes. As pessoas podem superestimar o consumo de alimentos que sabem ser favorecidos pela equipe do estudo. Como a adesão parece modificar os desfechos, uma medição imperfeita pode obscurecer ou distorcer a comparação.

Os resultados também podem diferir conforme o fenótipo metabólico. Uma metanálise de 2025 em adultos com sobrepeso e obesidade encontrou heterogeneidade nos efeitos da dieta mediterrânea entre categorias de IMC. Esse achado limita alegações de que um resultado médio se aplica uniformemente a pessoas com diferentes perfis de risco metabólico. Uma metanálise em rede de intervenções alimentares de 2024 acrescenta um lembrete mais amplo: vários padrões alimentares podem melhorar desfechos cardiovasculares, e a classificação aparente muda conforme o desfecho medido. A dieta mediterrânea é uma opção robusta, não o único padrão alimentar com evidências.

O veredito útil

Escolha uma dieta de estilo mediterrâneo se quiser a opção mais bem sustentada para melhorar razões lipídicas, insulina em jejum, glicose, marcadores inflamatórios e endoteliais e IMC em relação a uma dieta com baixo teor de gordura. Baseie-a em azeite de oliva extravirgem, vegetais, leguminosas, peixes oleosos e menos alimentos ultraprocessados.

Não confunda essa conclusão com prova de que a alimentação mediterrânea previne mais infartos ou AVCs do que toda dieta com baixo teor de gordura bem executada. O melhor estudo direto de longo prazo constatou que a adesão rigorosa a qualquer um dos padrões esteve associada a menos eventos cardiovasculares maiores. Para pessoas que decidem o que comer por anos, e não para uma transformação de seis semanas no painel laboratorial, a questão decisiva é prática: qual padrão baseado em evidências pode ser seguido de forma consistente na própria cozinha, dentro do próprio orçamento, cultura e rotina?