Dieta mediterrânea: benefícios cardíacos antes e após DCV

Uma dieta de estilo mediterrâneo parece ser importante antes do desenvolvimento da doença cardiovascular e depois que um diagnóstico muda o que está em jogo. As evidências não são simétricas e não provam que a alimentação possa substituir medicamentos. Ainda assim, duas grandes metanálises apontam na mesma direção: maior adesão foi associada a uma incidência de AVC 12% menor em adultos geralmente saudáveis e a uma mortalidade por todas as causas 15% menor entre pessoas que já viviam com doença cardiovascular.

Isso torna a dieta uma parte razoável do cuidado cardiovascular ao longo da trajetória da doença. Não transforma o azeite de oliva em uma estatina numa garrafa verde-escura.

Antes do diagnóstico: menor incidência de AVC em estudos de coorte

A evidência recente mais robusta para prevenção primária vem da metanálise de 2025 de Ungvari et al.. Ela reuniu 21 estudos de coorte prospectivos em populações adultas gerais ou saudáveis, sem doença cardiovascular estabelecida. Participantes com alta adesão à dieta mediterrânea apresentaram razão de riscos de 0,88 para incidência de AVC em comparação com aqueles com baixa adesão (intervalo de confiança de 95%, 0,84 a 0,91; p<0.05). Isso corresponde a uma redução relativa de 12% no risco de AVC.

A estimativa é precisa para um resultado observacional em nutrição, e a direção permaneceu consistente entre subgrupos geográficos e demográficos. Mas um estudo de coorte observa o que as pessoas escolhem comer; não as distribui aleatoriamente para seguir uma dieta. Pessoas que consomem mais verduras, leguminosas, peixe, nozes e azeite de oliva também tendem a diferir quanto à escolaridade, renda, tabagismo, atividade física e uso de serviços de saúde. O ajuste estatístico ajuda, mas não consegue eliminar todos os aspectos desse padrão de usuário saudável.

O efeito também pareceu menor fora das regiões mediterrâneas. Ungvari et al. relataram uma razão de riscos aproximada de 0,95 em populações não mediterrâneas. A cultura alimentar, o acesso, os hábitos culinários e o restante do estilo de vida que cerca a dieta podem afetar se os resultados se aplicam bem a outros contextos. Um cardápio com feta não é uma intervenção de estudo.

Após o diagnóstico: uma associação com sobrevida por todas as causas, com uma ressalva importante

Para prevenção secundária, a metanálise de 2021 de Tang et al. combinou sete estudos de coorte prospectivos envolvendo 37.879 pessoas com doença cardiovascular estabelecida. Em períodos de acompanhamento de 3,8 a 10 anos, cada aumento de dois pontos em um escore de dieta mediterrânea foi associado a menor mortalidade por todas as causas: razão de riscos de 0,85 (IC de 95%, 0,78 a 0,93).

Essa é uma associação dose-resposta, não um efeito de limiar. Ela também reflete uma mudança comportamental significativa. Um aumento de dois pontos em um escore de dieta mediterrânea requer mudanças sustentadas em vários alimentos e hábitos; não é uma licença para regar azeite de oliva sobre uma dieta inalterada.

O resultado se manteve quando os autores retiraram um estudo de cada vez, com estimativas variando de 0,83 a 0,91. Ainda assim, a estimativa combinada para todas as causas apresentou heterogeneidade extrema: I²=88,9%, com p<0.001. Em termos práticos, os estudos diferiram o bastante para que a média possa ocultar grandes diferenças entre as populações. A associação merece atenção, mas seu tamanho exato não deve ser tratado como universal.

A qualificação mais importante diz respeito ao desfecho. Tang et al. não encontraram associação estatisticamente significativa para mortalidade específica por doença cardiovascular: razão de riscos de 0,91 (IC de 95%, 0,82 a 1,01; I²=71,6%). Como o intervalo de confiança cruza 1,0, a análise não estabelece uma redução nas mortes causadas especificamente por doença cardiovascular. O valor de 15% aplica-se a mortes por qualquer causa. Ele pode captar benefícios relacionados a doença metabólica, câncer, infecção ou fragilidade, além da saúde cardiovascular, mas a metanálise não consegue separar essas explicações.

O que as evidências randomizadas acrescentam — e o que não conseguem resolver

Ensaios randomizados reduzem parte do confundimento inerente às coortes sobre dieta. Uma revisão sistemática de 2024 de ensaios randomizados de longo prazo relatou menos eventos cardiovasculares com dietas mediterrâneas em contextos de prevenção. Uma revisão sistemática atualizada de 2023 também encontrou evidências compatíveis com benefícios na prevenção primária e secundária.

Essas revisões sustentam a direção geral da literatura de coortes, mas os efeitos randomizados tendem a ser menores do que as estimativas observacionais. Ensaios longos também enfrentam um problema muito humano: as pessoas não mantêm padrões alimentares prescritos com consistência de laboratório por anos. Tang et al. encontraram associações mais fortes com mortalidade em estudos com duração inferior a sete anos do que naqueles com duração de sete anos ou mais. A queda na adesão poderia explicar parte desse padrão; o viés de sobrevivência também poderia explicar parte dele. As evidências não definem a causa.

O estudo histórico PREDIMED continua relevante, mas exige uma interpretação cuidadosa. Ele foi retratado e republicado em 2018 após irregularidades na randomização em vários centros; a análise corrigida concordou amplamente com os achados anteriores. Esse histórico não invalida o ensaio, mas reduz a confiança em tratar qualquer estimativa inicial do PREDIMED como definitiva.

Duas análises que usam dados do PREDIMED ajudam a tornar a biologia mais plausível sem provar um mecanismo. Uma análise de 2026 de assinaturas urinárias de polifenóis constatou que um padrão objetivo de biomarcadores associado à exposição à dieta mediterrânea também foi associado a menor risco de doença cardiovascular. Isso ajuda a enfrentar as limitações dos questionários alimentares, mas um biomarcador de exposição não prova que os polifenóis causaram o menor risco. Separadamente, uma análise de ensaio randomizado de 2021 constatou que uma dieta mediterrânea manteve as contagens de plaquetas dentro de uma faixa saudável e reduziu o risco de mortalidade relacionada à trombocitopenia. A regulação das plaquetas oferece uma via hemostática plausível, não uma explicação completa dos desfechos cardiovasculares.

Como ela se compara a outros padrões alimentares?

As evidências comparativas colocam a dieta mediterrânea entre as opções mais bem sustentadas, em vez de isolada no pódio. Uma metanálise em rede de 2024 a classificou favoravelmente para desfechos cardiovasculares entre as intervenções alimentares. Em pessoas com doença cardiovascular estabelecida, uma metanálise em rede de 2024 de padrões alimentares a identificou entre as abordagens eficazes para melhorar fatores de risco cardiovascular, ao mesmo tempo em que manteve a incerteza sobre qual dieta nomeada apresenta o melhor desempenho para todos os desfechos.

Uma revisão de 2026 realizada para diretrizes alimentares nacionais italianas também concluiu que intervenções com dieta mediterrânea mostram eficácia em pacientes com doença cardiovascular estabelecida, enquanto uma revisão de 2025 de ensaios randomizados de prevenção secundária reflete as evidências randomizadas mais limitadas e menos consistentes nesse contexto. Os estudos não entram tanto em conflito quanto respondem a perguntas diferentes: as coortes estimam associações no mundo real ao longo de anos, enquanto os ensaios testam dietas atribuídas em condições nas quais a adesão e a duração podem limitar o efeito detectável.

O que fazer com essas evidências

Para quem tem risco cardiovascular elevado ou doença cardiovascular estabelecida, uma alimentação de estilo mediterrâneo é um complemento defensável ao cuidado padrão: dê ênfase a verduras, leguminosas, peixe, nozes, azeite de oliva e outros alimentos vegetais ricos em polifenóis. O benefício esperado é modesto em termos relativos — cerca de 10% a 15% nas estimativas observacionais centrais — e o benefício absoluto depende do risco basal. Uma redução relativa de 12% evita muito menos eventos em uma pessoa de baixo risco do que em alguém com risco substancial de AVC.

Mantenha as estatinas prescritas, o tratamento para pressão arterial, a terapia antiplaquetária e os medicamentos para diabetes em seus devidos lugares. As evidências sustentam um complemento alimentar, não uma substituição. A conclusão honesta é mais restrita e mais útil do que a mitologia habitual sobre a dieta mediterrânea: maior adesão é consistentemente associada a melhores desfechos cardiovasculares antes e depois do diagnóstico, mas o resultado de mortalidade mais robusto na prevenção secundária é a mortalidade por todas as causas, e não uma sobrevida específica por doença cardiovascular comprovada.