HFNC vs. CPAP para apneia do sono: o que revelou um pequeno ensaio

A cânula nasal de alto fluxo (CNAF) pode reduzir a apneia obstrutiva do sono, mas o único ensaio controlado em adultos constatou que ela controlou os eventos respiratórios de forma muito menos completa do que o CPAP e piorou a arquitetura do sono. Isso torna a CNAF uma alternativa experimental, não um substituto para um tratamento que o paciente consiga tolerar e utilizar.

O apelo é óbvio. O CPAP é altamente eficaz quando os pacientes o usam, mas a adesão em longo prazo continua sendo um problema sério na medicina do sono. Um estudo de coorte prospectivo de 2023 descreveu a baixa adesão como uma questão crítica e constatou que as melhorias no sono durante a titulação previram o uso posterior da pressão positiva nas vias aéreas. Uma revisão sistemática de 2023 em pessoas com doenças neurodegenerativas também constatou que as barreiras à adesão têm várias causas. Porém, a afirmação frequentemente repetida de que cerca de metade dos pacientes abandona o CPAP em um ano não é quantificada por esses estudos. Ela não deve ser tratada como uma estimativa precisa.

Ainda assim, a questão prática é razoável: um dispositivo menos eficaz poderia ajudar pessoas que realmente não conseguem manter o CPAP? As evidências atuais não respondem a essa pergunta. Elas mostram, porém, a dimensão da diferença de desempenho da CNAF.

O que o ensaio randomizado realmente avaliou

Em um ensaio cruzado randomizado, aberto, de 2025, Wali e colaboradores incluíram 68 adultos sem tratamento prévio, com apneia obstrutiva do sono confirmada. Cada participante passou por uma noite de titulação em laboratório com CNAF e outra com CPAP. O fluxo da CNAF variou de 10 a 60 litros por minuto e foi titulado no laboratório do sono.

A CNAF reduziu o índice de apneia-hipopneia (IAH) em uma mediana de 52% em relação ao valor basal, com intervalo interquartil de 18% a 77%; a redução dentro do tratamento foi estatisticamente significativa (p<0.001). Seu IAH residual foi de 16,6 eventos por hora. O CPAP produziu um IAH residual de 5,8 eventos por hora, cerca de 2,9 vezes menor do que com a CNAF, com diferença estatisticamente significativa entre os tratamentos (p<0.001).

O IAH é uma contagem de interrupções respiratórias por hora de sono. É uma medida importante de tratamento, mas não equivale à vigilância diurna, ao controle da pressão arterial, aos desfechos cardiovasculares ou à qualidade de vida. O ensaio não mediu esses desfechos centrados no paciente. Ainda assim, a diferença no IAH residual importa: um valor abaixo de 5 eventos por hora é comumente utilizado como uma meta de tratamento próxima do normal, enquanto 16,6 eventos por hora permanece na faixa moderada.

A CNAF também atingiu o limiar do estudo para titulação clinicamente aceitável em apenas 48% dos participantes. Entre os que responderam, 53% alcançaram pelo menos uma redução de 50% no IAH. Esses números vieram de um ambiente de laboratório supervisionado por uma única noite, no qual o ajuste e a titulação recebem mais atenção do que em casa.

IAH mais baixo não significou sono melhor

O achado mais preocupante foi a arquitetura do sono. O CPAP melhorou as medidas de arquitetura do sono, enquanto a CNAF as piorou. A publicação não estabelece se essa mudança prejudicaria o funcionamento diurno ou a saúde em longo prazo; não foram coletados desfechos de sintomas, cognição, qualidade de vida ou cardiovasculares. Mas tratar a apneia do sono visa restaurar mais do que um traçado respiratório mais limpo. Um dispositivo que reduz eventos enquanto prejudica os estágios do sono precisa de evidências mais robustas antes que os clínicos possam supor um benefício líquido.

A CNAF também se tornou menos eficaz à medida que a gravidade da AOS aumentava. O estudo com 68 pessoas não tinha poder estatístico para definir um ponto de corte confiável de gravidade, portanto ninguém pode nomear honestamente um valor de IAH acima do qual a CNAF falha. A direção do achado, contudo, desaconselha seu uso como uma alternativa ampla para doença grave.

Por que a CNAF tem um limite inerente

O CPAP fornece pressão por meio de um sistema pneumático fechado que mantém a via aérea superior aberta. A CNAF envia um alto fluxo de gás aquecido e umidificado por cânulas nasais e gera pressão de maneira mais indireta. Essa distinção ajuda a explicar por que ela pode ajudar sem igualar o CPAP.

Um estudo de 2024 de Li e colaboradores mediu a pressão intrafaríngea durante broncoscopia por fibra óptica sob sedação profunda em pessoas sem AOS. A pressão que chegava às pregas vocais era menor que a saída do dispositivo, compatível com vazamento ao redor das cânulas, resistência das vias aéreas superiores e anatomia. Trata-se de um contexto mecanístico útil, não de prova do que acontece durante o sono natural em pessoas com AOS. Os participantes eram pacientes submetidos a broncoscopia sob sedação, não pacientes dormindo e recebendo tratamento de longo prazo para AOS.

Essa limitação importa porque a vantagem proposta da CNAF costuma ser o conforto e a facilidade de uso. O ensaio randomizado não mediu preferência, conforto, uso domiciliar ou adesão. Portanto, ele não pode estabelecer a premissa de que a CNAF seria usada de forma mais consistente do que o CPAP, muito menos que um uso melhor compensaria uma supressão mais fraca do IAH.

Um dispositivo que reduz o IAH em 52% poderia superar, na vida real, um dispositivo não utilizado. Essa é uma hipótese plausível, não um resultado deste ensaio.

As alternativas devem corresponder ao fenótipo

Pessoas que têm dificuldade com o CPAP dispõem de opções mais bem caracterizadas do que a CNAF, embora nenhuma seja adequada para todas as formas de AOS. Para AOS posicional leve a moderada, um ensaio cruzado randomizado de 2025 sobre terapia posicional vibrotátil comparou a terapia posicional ao CPAP em adultos sintomáticos sem tratamento prévio. Foram medidos sintomas, uso, preferência, arquitetura do sono e qualidade de vida ao longo de períodos sequenciais de tratamento de oito semanas. Trata-se de uma população e intervenção diferentes da CNAF, mas isso ilustra o valor de escolher a terapia com base no padrão de colapso das vias aéreas, em vez de tratar toda AOS como uma única condição.

Aparelhos orais podem ser adequados para alguns pacientes. Um estudo de coorte prospectivo de 2025 sobre terapia de avanço mandibular em 93 pacientes elegíveis constatou uma relação dose-resposta entre o avanço mandibular e a carga de esforço respiratório durante a titulação. Para pessoas com sobrepeso ou obesidade, uma análise de 2022 de um ensaio clínico de seis meses em 180 adultos com AOS moderada a grave constatou que as medidas respiratórias e de oxigenação melhoraram apenas nos participantes que perderam peso. Essas abordagens não são intercambiáveis, e a perda de peso foi usada juntamente com o CPAP prescrito nesse estudo, não como prova de que o CPAP sempre pode ser substituído.

O tratamento medicamentoso continua em estágio inicial. Em um ensaio cruzado randomizado, duplo-cego, de 2025, 20 pacientes receberam acetazolamida mais eszopiclona ou placebo em fases de três dias; posteriormente, 18 entraram em uma fase aberta de terapia tripla que acrescentou venlafaxina. O estudo relatou eficácia preliminar, mas seu tamanho e curta duração impedem conclusões clínicas amplas.

Por que o CPAP continua sendo o tratamento de referência

A vantagem do CPAP não se limita a um IAH melhor no ensaio de CNAF. Em um estudo de 2023 com 34 adultos com AOS moderada ou grave e obesidade, três meses de CPAP melhoraram a tolerância ao exercício cardiopulmonar e medidas cardíacas e pulmonares; o estudo não foi concebido para demonstrar menos infartos ou maior sobrevida. Um ensaio randomizado separado, de 12 semanas, em 72 pessoas com diabetes tipo 2 e AOS moderada a grave não constatou alteração significativa na glicose média, no tempo na faixa de glicose, na hipoglicemia, na hiperglicemia ou na variabilidade da glicose com CPAP. Esse ensaio é um lembrete útil de que uma terapia pode melhorar a respiração sem produzir todos os desfechos metabólicos esperados.

A CNAF tem apenas um estudo controlado de AOS, com 68 participantes sem tratamento prévio, uma noite por tratamento, sem cegamento e sem acompanhamento em casa. Ele excluiu justamente o grupo com maior probabilidade de considerá-la: pessoas que já falharam ou abandonaram o CPAP. O IAH em uma única noite também varia, e uma titulação em laboratório não pode informar como a manutenção do dispositivo, mudanças na posição de dormir ou desconforto crônico afetarão os resultados.

Em resumo

Para pessoas que conseguem usar CPAP, as evidências não oferecem motivo para mudar para CNAF. O CPAP deixou um IAH residual de 5,8 eventos por hora, contra 16,6 com CNAF, melhorou a arquitetura do sono onde a CNAF a piorou e alcançou melhor controle na única comparação direta.

Para alguém que não tolera CPAP, a CNAF continua sendo uma questão para pesquisa, não um tratamento padrão de resgate. Os ensaios precisam incluir pacientes intolerantes ao CPAP, acompanhar a adesão e o conforto em casa, medir sintomas e qualidade de vida e testar desfechos ao longo de meses, em vez de uma única noite cuidadosamente supervisionada. Até lá, um especialista em sono pode ajudar a adequar alternativas estabelecidas — como terapia posicional, um aparelho oral ou tratamento para controle de peso — ao fenótipo de AOS e ao contexto médico do paciente.