El ejercicio ayuda, pero prevenir fracturas requiere un sistema

El ejercicio puede reducir el riesgo de fracturas, especialmente cuando lo supervisan profesionales. Pero la mejor evidencia en condiciones reales apunta aquí a una prescripción más amplia: ejercicio estructurado, evaluación de la salud ósea y prevención práctica de caídas aplicados conjuntamente.

En la Alemania rural, ese enfoque combinado redujo las fracturas femorales durante 12 meses. No redujo de forma significativa todas las fracturas por fragilidad que requirieron hospitalización, el desenlace principal del ensayo. Esta distinción importa. Prevenir una fractura de cadera o de fémur es clínicamente relevante, pero no demuestra que un programa del sistema sanitario prevenga todo tipo de fractura por fragilidad, ni que el ejercicio por sí solo haya causado el resultado.

Un programa de atención habitual produjo un resultado limitado y útil

El ensayo OFRA aleatorizado por conglomerados evaluó un programa de prevención de osteoporosis y fracturas en la atención habitual, en lugar de hacerlo bajo las condiciones ordenadas de un único estudio sobre ejercicio. El programa ofrecía tres intervenciones a adultos mayores: clases de movilidad y prevención de caídas, evaluación de la salud ósea con densitometría DXA reembolsada y asesoramiento sobre seguridad en el hogar.

El análisis por intención de tratar modificada incluyó a 9.408 personas de las regiones de intervención y a 27.318 controles emparejados; su edad media fue de 78,7 años. Durante 12 meses, el desenlace principal —todas las fracturas por fragilidad que requirieron hospitalización— no difirió significativamente entre los grupos. La razón de riesgos comunicada fue de 0.96 (IC del 95 %, 0.82 a 1.13). Dado que el intervalo de confianza incluye 1.0, el estudio no puede descartar la ausencia de efecto sobre ese desenlace más amplio.

Las fracturas femorales sí disminuyeron: razón de riesgos de 0.76 (IC del 95 %, 0.59 a 0.99). Esta estimación alcanzó la significación estadística convencional, aunque el límite superior se sitúa cerca de la ausencia de diferencia. El programa no mejoró la mortalidad ni el ingreso en residencias durante el seguimiento observado.

Este es el principal hallazgo práctico: una vía de atención habitual combinada coincidió con menos fracturas femorales, no con menos fracturas por fragilidad hospitalizadas en general. El ensayo no identifica el componente responsable. Evaluó un paquete, y los pacientes utilizaron cada parte del paquete de manera desigual.

Por qué el ejercicio forma parte del plan

La evidencia directa sobre el ejercicio es más sólida de lo que el ensayo OFRA por sí solo podría sugerir. Una revisión sistemática y metaanálisis de 2022 de Hoffmann et al. halló que el ejercicio reducía las fracturas globales por traumatismo de baja intensidad, con una razón de tasas de incidencia de 0.67 (IC del 95 %, 0.51 a 0.87). También redujo las fracturas osteoporóticas mayores, con una razón de tasas de incidencia de 0.69 (IC del 95 %, 0.52 a 0.92).

La revisión halló efectos mayores en programas predominantemente supervisados que en formatos con menor supervisión. Esto encaja con el atractivo práctico de las clases organizadas de OFRA: la supervisión puede favorecer la participación regular y una progresión más segura, mientras que el entrenamiento para prevenir caídas se dirige a una vía hacia las fracturas que la densidad ósea por sí sola no puede cerrar.

Aun así, «ejercicio» no es una sola intervención. Un programa supervisado y estructurado difiere de una rutina impresa en la puerta del refrigerador, donde quizá pase su vida activa sosteniendo listas de compras. La evidencia de este grupo de estudios no muestra que todos los formatos de ejercicio prevengan fracturas.

El ejercicio sencillo en casa no resolvió la cuestión

El ensayo aleatorizado DO-HEALTH evaluó vitamina D3, omega-3 y un programa sencillo de ejercicio en casa en adultos mayores, con las fracturas vertebrales incidentes como desenlace. El componente de ejercicio en casa mostró un resultado nulo o incierto para las fracturas vertebrales. Esto no contradice de forma directa el metaanálisis sobre ejercicio supervisado: la intervención, la supervisión y el desenlace de fractura fueron diferentes. Sí descarta afirmar con seguridad que un programa ligero en casa por sí solo prevenga de forma fiable las fracturas vertebrales.

Del mismo modo, una revisión sistemática del entrenamiento progresivo de resistencia en personas con riesgo de fractura encontró beneficios para la salud y la función, pero ninguna reducción clara de las caídas ni del número de personas que se cayeron. El entrenamiento de resistencia puede mejorar la fuerza y algunas medidas relacionadas con el hueso sin producir automáticamente menos caídas con lesiones en la vida cotidiana.

El resto del sistema fue importante, incluso cuando la adopción fue incompleta

Las cifras de participación de OFRA hacen imposibles las explicaciones de causa única. Cerca del 30 % de los participantes invitados asistió a clases de ejercicio, el 13.6 % completó una DXA reembolsada y el 51.8 % recibió consejos sobre seguridad en el hogar. Se prescribió nueva medicación antiosteoporótica al 3.8 % de los participantes de intervención, frente al 1.9 % de los controles.

Entre las personas que sí asistieron al ejercicio, más de la mitad completó, según se informó, las seis sesiones de 90 minutos, y el 59 % informó que continuó haciendo ejercicio en casa. Estas cifras de adherencia procedían de una submuestra telefónica de 780 personas, no de un seguimiento completo de todos los participantes. El estudio tampoco midió si el asesoramiento sobre seguridad en el hogar llevó a las personas a eliminar peligros o a modificar sus entornos de vida.

La adopción parcial probablemente diluyó el efecto del programa asignado sobre la incidencia total de fracturas. También significa que el resultado sobre fracturas femorales no puede atribuirse al ejercicio, la DXA, el inicio de medicación, los consejos para el hogar ni a ninguna combinación concreta. Un sistema de prevención de fracturas es más difícil de estudiar que una pastilla, porque los participantes no ingieren el mismo sistema en la misma dosis.

La evaluación económica del programa añade un freno necesario a las afirmaciones fáciles de salud pública. En comparación con la atención habitual, OFRA costó 148.37 euros adicionales por participante, con una razón incremental de costo-efectividad de 66,094.63 euros por año de supervivencia sin fracturas. La estimación no significa que el programa carezca de valor, pero sí que su implementación no fue gratuita y que su economía a corto plazo fue desfavorable.

Por qué prevenir las fracturas femorales y de cadera tiene importancia

Las fracturas de cadera a menudo cambian la capacidad de una persona para vivir de forma independiente. En un estudio prospectivo sudafricano de 287 personas que acudieron con fractura de cadera, los participantes presentaban factores de riesgo clínico similares a los comunicados en países de ingresos altos y tuvieron malos resultados funcionales después de la fractura. Los autores abogaron por vías de cribado y tratamiento antes de que se produzca una fractura; véase el estudio de Dela et al..

El riesgo también persiste después del primer evento. Un estudio sobre segundas fracturas de cadera describe una elevada morbilidad, pérdida de función y mortalidad tras una fractura repetida. En otro estudio de personas que se recuperaban de una hemiartroplastia tras una fractura aguda del cuello femoral, 219 de 459 participantes con estado de caídas conocido —48 %— se cayeron al menos una vez en un plazo de seis meses; sin embargo, se desconocía el estado de caídas de 384 de los 843 participantes del ensayo, lo que limita la certeza sobre la tasa global. Estos hallazgos respaldan una prevención que aborde tanto la fragilidad ósea como las circunstancias que provocan caídas.

Qué puede y qué no puede respaldar esta evidencia

La evidencia respalda el ejercicio estructurado, preferiblemente supervisado, como una parte razonable de la prevención de fracturas. También respalda evaluar el ejercicio dentro de una vía de atención que incluya evaluación del riesgo de fractura, tratamiento cuando esté indicado y reducción del riesgo de caídas o de peligros en el hogar.

Para las personas centradas en reducir el riesgo de fracturas graves, el objetivo sensato es un plan de prevención con varias partes funcionales, no una rutina de ejercicio a la que se le pide hacer el trabajo de todos los demás.

No se debe sobreinterpretar OFRA. Su desenlace principal fue nulo, su resultado positivo sobre fracturas femorales fue más limitado y los datos rutinarios de seguros no recogieron las fracturas que no requirieron hospitalización. El programa se llevó a cabo en poblaciones aseguradas de la Alemania rural vinculadas a la agricultura, por lo que su adopción, costos y resultados podrían no trasladarse de manera directa a otros lugares. Un seguimiento más prolongado, un mayor uso de tratamiento dirigido al hueso o una participación más completa podrían producir resultados diferentes, pero este ensayo no evaluó esos escenarios.

La conclusión honesta es más útil que una rutina milagrosa: el ejercicio cuenta con evidencia creíble de prevención de fracturas, con mejores resultados en programas supervisados. En la atención habitual, la señal más clara procedió de combinar ejercicio con medidas de cribado y prevención de caídas. Construye toda la vía si el objetivo es tener menos fracturas graves.