Ejercicio en EM: qué mejora la marcha y el papel de la tDCS

El ejercicio aeróbico puede mejorar la velocidad de la marcha, la resistencia para caminar y el equilibrio en personas con esclerosis múltiple (EM) leve a moderada. La cuestión más difícil —cuánto, con qué intensidad y para quién— sigue sin una respuesta definitiva. La evidencia actual también marca un límite útil: los programas de ejercicio dirigidos al sistema motor mejoran los resultados motores de forma más consistente que la fatiga, la aptitud cardiorrespiratoria o la cognición.

Ese límite importa al elegir un plan de rehabilitación. El entrenamiento de la marcha es una base sensata para los objetivos de movilidad. La estimulación transcraneal por corriente directa (tDCS) anódica puede aportar un pequeño beneficio motor cuando se administra en una clínica inmediatamente antes de la fisioterapia. Ninguna de las dos intervenciones debe venderse como un tratamiento universal para todos los síntomas de la EM.

Lo que el entrenamiento aeróbico mejora de forma fiable

Una revisión sistemática y metaanálisis de 2021 sobre entrenamiento aeróbico incluyó 43 estudios y 1.070 participantes con EM. En comparación con las condiciones de control, el entrenamiento aeróbico produjo beneficios estadísticamente significativos en el equilibrio (P=.02), la velocidad de la marcha (P=.02) y la resistencia para caminar (P=.03). Son resultados centrados en el paciente: cruzar una habitación más rápido, caminar más lejos y reducir la inestabilidad son ganancias prácticas.

El análisis no estableció una dosis universal. Su análisis por subgrupos encontró que los programas continuos basados en la marcha mostraban una señal mayor en la velocidad de la marcha que los métodos por intervalos (χ²=9.36, P=.002). Esto concuerda con un principio de rehabilitación plausible: practicar la marcha puede mejorar la marcha. Pero la comparación fue post hoc, no un ensayo comparativo directo preespecificado. Genera una hipótesis práctica; no demuestra que los intervalos sean inferiores para todas las personas con EM.

Un metaanálisis de 2024 sobre programas de ejercicio en la EM también encontró mejoras en la movilidad y el equilibrio entre distintos tipos de ejercicio. Ese resultado independiente hace que el hallazgo motor sea más creíble de lo que podría hacerlo por sí solo cualquier formato de entrenamiento o grupo de investigación.

Una diferencia de medias estandarizada del equilibrio comunicada en la revisión sobre entrenamiento aeróbico requiere cautela. Un valor tan grande sería inusual en la investigación en rehabilitación y podría reflejar en parte la agrupación de medidas de equilibrio muy diferentes, en lugar de un efecto clínico uniforme. La evidencia publicada respalda una mejoría general del equilibrio; no justifica tratar una estadística agrupada inusualmente grande como una promesa de mejora drástica para una persona.

La fatiga y la aptitud física no son beneficios consolidados

El mismo metaanálisis sobre entrenamiento aeróbico encontró mejoría intragrupo en la aptitud cardiorrespiratoria y la fatiga, pero ninguno de los resultados mostró una ventaja estadísticamente significativa sobre las condiciones de control. Para la aptitud cardiorrespiratoria, la estimación entre grupos fue DME 0.14 (P=.19). Un participante puede mejorar durante un programa mientras el programa sigue sin superar al grupo de comparación. Esa distinción importa, especialmente cuando la fatiga fluctúa y los grupos de control reciben atención, consejos u otra atención.

Una dosis insuficiente es una posible explicación. Un estudio de 2022 sobre ejercicio aeróbico de mayor intensidad, dirigido a al menos el 60% del VO₂pico, informó mejoras en la fatiga y la marcha. Respalda evaluar si muchos programas anteriores usaron una intensidad demasiado baja para modificar estos resultados. No resuelve la cuestión: fue un solo estudio, no un programa replicado de comparación de dosis diseñado para demostrar que la intensidad explica los resultados nulos agrupados.

La fatiga en sí misma no es un objetivo único y claro. Un estudio de 2024 en EM progresiva vinculó el impacto de la fatiga con factores físicos y neuroconductuales. Agrupar a personas cuya fatiga tiene diferentes factores causales puede diluir un efecto del tratamiento. El ejercicio puede ayudar sustancialmente a algunas personas, pero la evidencia actual entre grupos no muestra que el entrenamiento aeróbico supere de forma fiable a las alternativas para la fatiga en la población más amplia con EM.

Usa el ejercicio aeróbico para la movilidad y la salud general, y después mide tu propia respuesta de fatiga. Si la fatiga empeora después de las sesiones o no mejora pese a un programa bien diseñado, cambiar la dosis, el horario, la estrategia de enfriamiento, el equipamiento o el plan de tratamiento es más racional que simplemente echarle más ganas.

Quiénes pueden beneficiarse y cuándo caminar deja de ser práctico

La respuesta al entrenamiento varía. Un estudio de 2026 sobre predictores de la respuesta al entrenamiento motor encontró que una menor aptitud cardiorrespiratoria inicial, un mayor deterioro funcional, una fatiga más intensa y una marcha más lenta predecían una mayor mejoría. Esto no demuestra que las personas con mayor discapacidad siempre respondan mejor, pero cuestiona la suposición de que solo vale la pena incluir en ejercicio estructurado a pacientes con deterioro mínimo.

La evidencia controlada sobre el entrenamiento aeróbico y la tDCS abarca principalmente discapacidad leve a moderada, en general puntuaciones de la Escala Expandida del Estado de Discapacidad (EDSS) de hasta alrededor de 4 a 6. Las personas con una discapacidad para caminar más considerable necesitan una programación individualizada, en lugar de un plan de marcha copiado. Un ensayo de factibilidad de 2024 encontró que el HIIT con equipamiento adaptativo era viable en personas con EM y discapacidad para caminar. Un ensayo piloto aleatorizado de 2026 en personas con fatiga grave y deterioro de la marcha encontró que el entrenamiento por intervalos a velocidad máxima puede igualar o superar a la marcha continua de intensidad moderada para los resultados de fatiga y marcha. Estos estudios cuestionan la idea de que la marcha continua sea adecuada para todos los niveles de discapacidad, pero ninguno aporta evidencia definitiva de eficacia para EDSS por encima de 6.

El acceso no tiene por qué requerir asistencia constante a una clínica. Un ensayo aleatorizado de 2026 de rehabilitación híbrida y remota evaluó un programa de ocho semanas en 44 personas con puntuaciones EDSS de 0 a 4, con la velocidad de la marcha como resultado principal. Mostró que los modelos de ejercicio con apoyo remoto pueden ofrecer rehabilitación funcional sin que todas las sesiones se realicen en una clínica. Esto es relevante para la administración del ejercicio, no una licencia para llevar toda tecnología de rehabilitación a la sala de estar.

La tDCS puede potenciar modestamente la fisioterapia

La tDCS utiliza una corriente eléctrica débil aplicada mediante electrodos en el cuero cabelludo. En la rehabilitación de la EM, el uso mejor respaldado es limitado: estimulación anódica supervisada sobre la corteza motora primaria antes de la fisioterapia.

Un ensayo aleatorizado doble ciego de 2024 incluyó a 40 personas con EM, con una EDSS media de alrededor de 3.5. Los participantes recibieron 12 sesiones de tDCS anódica —2 mA durante 20 minutos sobre la corteza motora primaria— inmediatamente antes de 60 minutos de fisioterapia individualizada, o estimulación simulada antes de la misma terapia. A las siete semanas, el grupo activo presentó ventajas estadísticamente significativas en las puntuaciones de la Escala de Equilibrio de Berg y la velocidad de marcha en 10 metros. Las ventajas persistieron, con una mejora adicional marginal, a los seis meses.

El resultado es alentador, pero modesto. El veinte por ciento de los participantes había abandonado el estudio en la evaluación de seis meses, lo que reduce la precisión del seguimiento. El cambio en el equilibrio se acercó, pero podría no haber superado claramente, la diferencia mínima clínicamente importante de aproximadamente 3.5 puntos comunicada para la Escala de Equilibrio de Berg en la EM. La persistencia tampoco demuestra que la tDCS haya reorganizado la corteza; el aprendizaje motor sostenido derivado de la fisioterapia podría explicar el patrón.

Una revisión sistemática y metaanálisis de 2023 de ensayos aleatorizados de tDCS respalda de forma independiente beneficios para la marcha y el equilibrio. También respalda la moderación: ni el ensayo de 2024 ni la revisión encontraron un beneficio entre grupos para la fatiga. El ensayo tampoco encontró ventaja en la frecuencia de caídas ni en la calidad de vida. Más corriente a través del mismo circuito no significa automáticamente más rehabilitación. Un estudio aleatorizado de 2025 que combinó estimulación transcraneal y transespinal con entrenamiento de la marcha asistido por robot encontró resultados mixtos, sin un beneficio añadido claro de la estimulación espinal.

No trates la tDCS como un biohack casero

El ensayo positivo de tDCS utilizó supervisión clínica presencial, monitorización de la impedancia, colocación verificada de los electrodos y fisioterapia inmediata. El mecanismo propuesto —aumentar temporalmente la excitabilidad corticoespinal para que la práctica pueda moldear las vías motoras— sigue siendo biológicamente plausible, pero no está demostrado en estudios de neurofisiología específicos de la EM.

Un ensayo de 2025 de tDCS supervisada a distancia con telerehabilitación de realidad virtual encontró que el modelo era viable e informó algunos beneficios funcionales. La factibilidad no demuestra que la estimulación domiciliaria no supervisada sea segura o equivalente a la administración en clínica. Las lesiones de la EM varían en ubicación y carga, la respuesta individual a la estimulación es impredecible y la evidencia actual no valida la tDCS casera para la EM.

El veredicto práctico

Organiza el ejercicio para la EM en torno al resultado que quieres mejorar. Para la marcha, la resistencia y el equilibrio, el entrenamiento aeróbico cuenta con la evidencia más sólida, y la marcha continua es un formato inicial razonable para las personas que pueden deambular. Para la fatiga y la aptitud cardiorrespiratoria, usa un plan individualizado y sigue los resultados en lugar de asumir que la evidencia agrupada garantiza un beneficio. La terapia con ejercicio puede mejorar la función física sin mejorar la cognición, como mostró un ensayo aleatorizado de 2023 en EM temprana, por lo que los síntomas cognitivos necesitan su propia evaluación y plan de tratamiento.

Para alguien que ya está en fisioterapia formal, la tDCS anódica supervisada puede aportar una pequeña ganancia adicional en la marcha y el equilibrio. Debe formar parte de un programa clínico de rehabilitación, no estar junto a la licuadora y los suplementos. La evidencia respalda la rehabilitación motora dirigida; no respalda una respuesta de una sola herramienta para la EM.