Ejercicio remoto para EM: factible, beneficios cognitivos no demostrados

Los programas de ejercicio a distancia pueden ayudar a las personas con esclerosis múltiple (EM) a mantenerse activas en casa. Lo que todavía no pueden prometer es un pensamiento más rápido. La evidencia actual respalda el sistema de prestación: las personas con EM pueden utilizar de manera segura y aceptable el asesoramiento por internet, el ejercicio en casa y los programas digitales de actividad. La evidencia de que estos programas mejoran la velocidad de procesamiento cognitivo —la capacidad de recibir y utilizar información rápidamente— aún no se ha puesto al día.

Esa distinción importa. La EM afecta la sustancia blanca del cerebro, y una velocidad de procesamiento más lenta puede alterar el trabajo, la conducción, la conversación y la planificación diaria mucho antes de que una persona parezca tener una discapacidad física. El ejercicio tiene un valor bien establecido para la función física y la salud general. Pero tratar un síntoma cognitivo requiere evidencia sobre la cognición en sí, no la suposición de que unas piernas más fuertes significan automáticamente un procesamiento mental más rápido.

Una plataforma de ejercicio a distancia ya no es hipotética

Una revisión de alcance de 2025 de Adnan et al. recopiló 54 estudios publicados sobre ejercicio electrónico en casa en EM, realizados entre 2008 y 2023 e incluyendo a 2.359 personas. Los programas incluyeron videoconferencias en directo, aplicaciones, asesoramiento electrónico y formatos híbridos. Utilizaron ejercicio aeróbico, trabajo de resistencia, yoga o entrenamiento combinado.

Esta investigación basta para resolver una cuestión práctica: la prestación a distancia es posible. Un ensayo aleatorizado multicéntrico de 12 semanas de Hartung et al. evaluó el ejercicio basado en internet y la promoción de la actividad física en personas con EM. Los participantes recibieron prescripciones domiciliarias personalizadas y asesoramiento por videollamada. El programa fue factible, seguro y aceptable, y aumentó la actividad física. La velocidad de procesamiento cognitivo no fue un desenlace, por lo que el estudio establece la vía para una intervención, no un efecto cognitivo.

Eso sigue siendo útil. Los desplazamientos, la fatiga, la sensibilidad al calor, las limitaciones de movilidad y el acceso desigual a la rehabilitación pueden dificultar mantener programas convencionales de ejercicio en la EM. Las opciones a distancia pueden reducir esas barreras. Un sistema de prestación funcional ofrece a los investigadores una forma realista de realizar ensayos más grandes con desenlaces cognitivos en múltiples centros.

La afirmación cognitiva se enfrenta a un resultado nulo directo

La advertencia más pertinente procede de la propia EM. En análisis secundarios de un ensayo controlado aleatorizado, Riemenschneider et al. hallaron que la terapia con ejercicio en la EM temprana mejoró la función física, pero no mejoró significativamente los desenlaces cognitivos. Esto no significa que el ejercicio carezca de valor para las personas con EM. Significa que la mejoría física no puede sustituir un beneficio cognitivo medido.

El resultado también limita una narrativa conocida: el ejercicio aumenta la aptitud física, la aptitud física beneficia al cerebro, por lo tanto el ejercicio debería mejorar la cognición. La biología no siempre respeta flechas ordenadas. Los desenlaces cognitivos dependen de la población estudiada, el deterioro inicial, la dosis de ejercicio, el grupo de comparación, la prueba utilizada y de si la intervención implica directamente a la cognición.

La evidencia fuera de la EM no rescata esa afirmación. Un ensayo aleatorizado de un año de Tarumi et al. evaluó el ejercicio aeróbico en adultos mayores cognitivamente normales y describió como inconsistente la evidencia para prevenir o ralentizar el deterioro cognitivo relacionado con la edad. Un año de ejercicio aeróbico supervisado es una prueba más intensiva que un programa breve en casa. Si los efectos cognitivos siguen siendo inconsistentes en esas condiciones, un programa por internet de 12 semanas en EM necesita evidencia directa antes de que alguien lo presente como un tratamiento para la velocidad de procesamiento.

Por qué la evidencia en EM todavía no permite dar una prescripción de dosis

La revisión de Adnan identificó varios problemas generalizados que impiden una respuesta clara. Los estudios utilizaron prescripciones y formas de informar la intensidad del ejercicio inconsistentes, por lo que los investigadores no pueden determinar si los participantes recibieron dosis comparables. Las medidas de adherencia también variaron, lo que dificulta separar una intervención débil de una participación insuficiente. Sin una exposición al ejercicio verificada objetivamente —como recuentos fiables de pasos o datos de frecuencia cardíaca—, una relación dosis-respuesta sigue siendo especulativa.

La medición cognitiva plantea otro problema. Los estudios revisados utilizaron desenlaces cognitivos heterogéneos, lo que impidió un análisis agrupado centrado en la velocidad de procesamiento. La mayoría fueron estudios pequeños de factibilidad, en lugar de ensayos aleatorizados con potencia estadística adecuada, y los periodos de seguimiento generalmente fueron cortos. Incluso si un programa mejora la puntuación de una prueba durante el tratamiento, la literatura todavía no puede decir si la ganancia persiste después de que finaliza el asesoramiento.

El ejercicio a distancia para la EM ha demostrado ser factible. La eficacia cognitiva, especialmente para la velocidad de procesamiento, sigue sin establecerse.

Esto no es una distinción semántica. Un programa puede ser popular, accesible y físicamente útil, y aun así no lograr modificar el desenlace cognitivo que más desea mejorar un paciente.

Combinar el movimiento con el entrenamiento cognitivo tiene una justificación mejor

Los estudios en poblaciones afines sugieren que entrenar directamente la cognición puede ser importante. En un ensayo clínico aleatorizado de 72 adultos que vivían en la comunidad con deterioro cognitivo leve amnésico, con una edad media de 72,4 años, Fairchild et al. compararon ejercicio aeróbico y de resistencia combinado con entrenamiento cognitivo frente a estiramientos combinados con entrenamiento cognitivo. El programa combinado mejoró la función cognitiva. La población no tenía EM y ambos grupos recibieron entrenamiento cognitivo, por lo que este estudio no demuestra que el ejercicio por sí solo mejore la cognición ni que el mismo programa funcione en EM. Sí muestra que un diseño multimodal puede producir efectos cognitivos en un grupo con vulnerabilidad cognitiva establecida.

Otro estudio aleatorizado examinó el entrenamiento cognitivo computarizado con o sin ejercicio aeróbico en adultos mayores de 65 a 85 años. El análisis incluyó a 41 participantes asignados solo a entrenamiento cognitivo, 41 asignados a entrenamiento cognitivo más ejercicio aeróbico y 42 controles activos. Después de ocho semanas, Boa Sorte Silva et al. informaron una reducción de la variabilidad intraindividual en el rendimiento cognitivo tras el entrenamiento cognitivo y con ejercicio. Dicha variabilidad puede ser un marcador temprano de deterioro cognitivo. Es una medida sensible del rendimiento, no una prueba de que los participantes conservaran la función en la vida real, y no establece un tratamiento para la EM. Aun así, apunta hacia un diseño más plausible que el ejercicio como único recurso cognitivo.

La respuesta individual puede importar, pero la genética es preliminar para la EM

Un ensayo aleatorizado de seis meses de ejercicio aeróbico en mujeres con cáncer de mama en estadio temprano encontró que la metilación de BDNF y el genotipo Val66Met rs6265 de BDNF moderaron significativamente la respuesta cognitiva. El hallazgo ofrece una explicación concreta de por qué los efectos promedio del ejercicio pueden ocultar a quienes responden y a quienes no responden.

No establece que las pruebas de BDNF puedan identificar a quienes responden al ejercicio en la EM. Las supervivientes de cáncer de mama pueden presentar neurotoxicidad relacionada con la quimioterapia, cambios hormonales y una biología inflamatoria diferente. BDNF es biológicamente plausible en este contexto, pero la plausibilidad no es una recomendación clínica. Un ensayo en EM tendría que medir prospectivamente los mismos factores genéticos y epigenéticos y luego evaluar si predicen un desenlace cognitivo preespecificado.

La dieta debe formar parte del plan de medición

La dieta también puede afectar los desenlaces cognitivos lo suficiente como para complicar los ensayos de ejercicio. Una revisión sistemática y metaanálisis de 2025 de Guo et al. incluyó 19 ensayos aleatorizados y 12.119 adultos sanos. Las intervenciones dietéticas produjeron un pequeño efecto positivo sobre la función cognitiva global frente al control (diferencia de medias estandarizada 0,14; intervalo de confianza del 95 %, 0,08 a 0,20; P<0,00001). El resultado fue estadísticamente significativo, pero el tamaño del efecto fue modesto y la población estaba formada por adultos sanos, no por personas con EM.

Esa evidencia no justifica vender una dieta concreta como tratamiento cognitivo para la EM. Sí respalda medir los patrones dietéticos iniciales en futuros ensayos. Si la dieta difiere sustancialmente entre los grupos de ejercicio, puede enturbiar la interpretación de un resultado cognitivo. Un estudio diseñado en torno a la cognición debe tener en cuenta los factores del estilo de vida que pueden influir en ella.

Qué evaluaría un próximo ensayo útil

El modelo de rigor existe. El estudio EXERT utilizó un diseño aleatorizado multicéntrico de fase 3 para comparar el ejercicio aeróbico con los estiramientos y la flexibilidad en adultos con deterioro cognitivo leve y biomarcadores de la enfermedad de Alzheimer. Su población difiere de la de EM y no puede responder a la pregunta sobre la EM. Su diseño sí muestra el estándar necesario cuando la cognición es el desenlace, en lugar de un efecto secundario esperanzador.

Un ensayo en EM debería convertir la velocidad de procesamiento cognitivo en un desenlace primario, definir e informar de manera consistente la intensidad del ejercicio, verificar objetivamente la adherencia, utilizar un comparador creíble y seguir a los participantes más allá de la intervención activa. También debería evaluar un programa combinado de ejercicio y entrenamiento cognitivo, registrar los patrones dietéticos y preespecificar si los marcadores relacionados con BDNF modifican la respuesta.

Por ahora, las personas con EM pueden utilizar razonablemente el ejercicio a distancia para aumentar la actividad y la función física, con la orientación clínica adecuada. No deberían comprar un programa con la promesa de que restaurará la velocidad de procesamiento. La evidencia respalda la plataforma. La prescripción cognitiva todavía debe redactarse.