Ejercicio en la HFpEF: por qué el HIIT no superó al entrenamiento moderado

En las personas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp), el ejercicio estructurado puede mejorar la capacidad de ejercicio. Los intervalos intensos no parecen mejorarla más que el entrenamiento continuo moderado.

Esa conclusión procede del mayor ensayo comparativo directo en este campo: tras tres meses, tanto el entrenamiento interválico de alta intensidad (HIIT) como el entrenamiento continuo moderado (MCT) mejoraron el consumo máximo de oxígeno en comparación con el consejo de realizar actividad física por sí solo, mientras que HIIT y MCT no difirieron significativamente entre sí. El resultado cuestiona una regla conocida del acondicionamiento físico —los intervalos más intensos suelen producir mayores mejoras aeróbicas— y apunta a una limitación específica de la enfermedad: muchas personas con ICFEp no pueden aumentar la frecuencia cardíaca de forma normal durante el ejercicio.

La ICFEp puede mantener normal la fracción de eyección, aunque el corazón siga llenándose mal y los pacientes continúen teniendo falta de aire con la actividad. La intolerancia al ejercicio suele ser una causa de discapacidad en la vida diaria. Por lo tanto, el ejercicio es más que un complemento agradable; es una de las pocas intervenciones con evidencia aleatorizada de que mejora la capacidad física y la calidad de vida.

El ensayo que evaluó directamente la intensidad

El ensayo clínico aleatorizado OptimEx-Clin incluyó a 180 adultos sedentarios con ICFEp confirmada mediante ecocardiografía en cinco centros europeos. Los participantes tenían una edad media de 70 años y el 67% eran mujeres. Se asignaron en proporciones iguales a HIIT tres veces por semana durante 38 minutos al 80% al 90% de la reserva de frecuencia cardíaca; MCT cinco veces por semana durante 40 minutos al 35% al 50% de la reserva de frecuencia cardíaca; o una sesión de consejo sobre actividad física basado en guías.

Tras tres meses de entrenamiento supervisado, el VO2 máximo aumentó 1,1 mL/kg/min en el grupo de HIIT y disminuyó 0,6 mL/kg/min en el grupo de consejo. La diferencia ajustada entre grupos fue de 1,5 mL/kg/min (IC del 95%, de 0,4 a 2,7). El MCT aumentó el VO2 máximo en 1,6 mL/kg/min frente a la misma disminución de 0,6 mL/kg/min con el consejo, para una diferencia ajustada de 2,0 mL/kg/min (IC del 95%, de 0,9 a 3,1).

Por tanto, ambas prescripciones de ejercicio superaron al consejo por sí solo. Pero el HIIT no superó al MCT: la diferencia directa fue de -0,4 mL/kg/min (IC del 95%, de -1,4 a 0,6). Dado que ese intervalo de confianza cruza el cero, el ensayo no encontró una ventaja de intensidad estadísticamente significativa.

La importancia clínica merece un análisis separado. Ninguno de los programas activos alcanzó la diferencia mínima clínicamente importante de 2,5 mL/kg/min especificada previamente en el ensayo. Ese umbral procedía de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), no de la ICFEp, por lo que quizá no sea el punto de corte adecuado para esta población. Aun así, las mejoras medidas fueron modestas, no una licencia para prometer un espectacular regreso de la capacidad juvenil para subir escaleras.

Por qué los intervalos más intensos podrían no haber ganado

Un análisis preespecificado de OptimEx-Clin sobre incompetencia cronotrópica ofrece la explicación más útil. La incompetencia cronotrópica significa que la frecuencia cardíaca no aumenta adecuadamente con el ejercicio. Entre 175 participantes evaluados al inicio, el 51% cumplía la definición del estudio; el análisis incluyó a 144 participantes que completaron el seguimiento.

Los participantes con incompetencia cronotrópica partían de una desventaja importante. Su VO2 máximo medio fue de 16,5 frente a 21,1 mL/kg/min entre quienes no la presentaban, la carga máxima de trabajo fue de 89 frente a 116 vatios y su pendiente de eficiencia ventilatoria fue peor: 35,2 frente a 32,6. Las diferencias en el VO2 máximo y la carga de trabajo tuvieron valores de P inferiores a 0,001; la diferencia en eficiencia ventilatoria tuvo un valor de P de 0,014.

Tres meses de HIIT o MCT no mejoraron el índice cronotrópico, la frecuencia cardíaca máxima predicha ni la prevalencia de incompetencia cronotrópica. Todos los valores de P notificados para esas comparaciones superaron 0,500, incluidos los análisis ajustados por fármacos que reducen la frecuencia cardíaca. Sin embargo, ambos grupos de ejercicio mejoraron el VO2 máximo y la carga máxima de trabajo frente a la atención basada en guías.

Este patrón respalda, pero no demuestra directamente, una explicación periférica de las mejoras en la condición física. El ejercicio podría haber mejorado el metabolismo del músculo esquelético, la función vascular, la extracción de oxígeno o alguna combinación de estos factores sin aumentar la reserva de frecuencia cardíaca. Los ensayos no midieron hallazgos de biopsias musculares ni diferencias arteriovenosas de oxígeno, por lo que el mecanismo sigue siendo una inferencia, no un diagrama de cableado completo.

El ensayo principal tampoco encontró una mejoría medible en los marcadores de función diastólica ni en los péptidos natriuréticos. Considerado junto con las medidas cronotrópicas sin cambios, ese resultado hace poco probable que una gran remodelación cardíaca central explique la mejoría del VO2 máximo a los tres meses.

La evidencia más amplia respalda el ejercicio, no la supremacía del HIIT

La conclusión principal concuerda con la literatura más amplia. Una revisión sistemática y metaanálisis de 2024 de Baral et al. encontró que el ejercicio estructurado mejoró el VO2 máximo y la calidad de vida frente al control en la ICFEp. Un metaanálisis de 2023 de Lai et al. comparó protocolos de HIIT y MCT y documentó una variación sustancial entre los ensayos pequeños: diferían la selección de pacientes, la duración, el tamaño de la muestra y el diseño del entrenamiento. Una revisión de 2024 de Callum et al. también encontró que el ejercicio estructurado era mejor que la atención habitual, sin una ventaja consistente del HIIT sobre el MCT.

Estas revisiones no deben interpretarse como prueba de que todos los programas funcionan igual de bien para cada paciente. Sí respaldan un punto práctico: un paciente con ICFEp que puede adherirse a un entrenamiento moderado no tiene una razón convincente basada en la evidencia para asumir que los intervalos al 80% al 90% de la reserva de frecuencia cardíaca producirán un mayor beneficio aeróbico.

El metaanálisis contradictorio necesita contexto

Un análisis llegó a una conclusión diferente. Un metaanálisis de 2023 de Siddiqi et al. agrupó tres ensayos aleatorizados con un total de 150 participantes e informó que el HIIT mejoró el VO2 máximo en 1,46 mL/kg/min más que el MCT (IC del 95%, de 0,88 a 2,05; P<0,00001). Informó I²=0%, interpretado convencionalmente como ausencia de heterogeneidad estadística observada.

Esa estimación entra en conflicto con el resultado directo de OptimEx-Clin. La base de evidencia más pequeña incluyó ensayos muy breves —aproximadamente 15 participantes en un ensayo de cuatro semanas y 19 en uno de 12 semanas— junto con OptimEx-Clin, que contó con 120 participantes en sus dos grupos de ejercicio y siguió a los pacientes durante 48 semanas. Las diferencias en la duración, la escala y el protocolo de los ensayos hacen que un resultado agrupado sea menos directo de lo que su ordenado valor de I² sugiere. La descripción de la heterogeneidad metodológica en la revisión de Lai refuerza esa cautela.

Un metaanálisis en red de 2023 de Gomes-Neto et al. situó al HIIT cerca de los primeros puestos para mejorar la capacidad aeróbica frente a la atención habitual. Sin embargo, las clasificaciones en red son comparaciones indirectas y pueden mezclar diferencias en la frecuencia, duración y supervisión del entrenamiento con diferencias en la modalidad de ejercicio. No invalidan la mayor comparación directa entre HIIT y MCT.

Los beneficios se atenuaron cuando se redujo la supervisión

OptimEx-Clin siguió a los pacientes durante 12 meses y pasó del entrenamiento supervisado al ejercicio domiciliario telemonitorizado después de la fase inicial. A los 12 meses, ninguna comparación entre grupos siguió siendo estadísticamente significativa. El estudio no puede establecer exactamente por qué desaparecieron las diferencias iniciales, pero plantea una preocupación práctica: mantener las mejoras derivadas del ejercicio puede requerir más apoyo continuo del que proporciona el paso al entrenamiento en casa.

La retención fue alta para un ensayo de un año en una población de mayor edad con múltiples afecciones de salud: el 92% completó la evaluación de tres meses y el 86% completó los 12 meses. El estudio se registró prospectivamente y utilizó análisis cegado en un laboratorio central para su resultado principal. Los participantes y el personal evaluador no estaban cegados, lo que podría afectar resultados subjetivos como las medidas de calidad de vida.

Los datos de seguridad también justifican una interpretación ponderada. Se produjeron eventos coronarios agudos en el 7% de los participantes de HIIT, el 5% de los participantes de MCT y el 8% de los participantes de atención basada en guías. El ensayo no tenía la potencia estadística necesaria para establecer diferencias de seguridad, por lo que esas tasas no demuestran equivalencia ni identifican un programa como más seguro. Las prescripciones de ejercicio para la ICFEp deben formar parte de la atención clínica, en particular para las personas con síntomas, enfermedad inestable o pautas farmacológicas complejas.

Qué cambia esto en la práctica

Para adultos estables y sedentarios con ICFEp, la evidencia favorece el ejercicio aeróbico estructurado frente al consejo por sí solo. No favorece el HIIT sobre el MCT para mejorar el VO2 máximo tras tres meses. La preferencia, la tolerancia, la supervisión, el acceso, las limitaciones ortopédicas y la capacidad de mantener la asistencia deben orientar la elección entre ambos.

La incompetencia cronotrópica podría explicar por qué la intensidad ofrece menos beneficio en esta enfermedad que en poblaciones más sanas. También es un objetivo de investigación, no todavía una respuesta terapéutica. Los futuros ensayos deben evaluar si corregir una respuesta de frecuencia cardíaca alterada, prolongar los programas supervisados o adaptar el ejercicio para subgrupos frecuentes como las personas con diabetes tipo 2 o deficiencia de hierro modifica la respuesta.

Veredicto: En la ICFEp, el ejercicio constante tiene mejor evidencia que perseguir la intensidad máxima. El beneficio medible es modesto, y el mayor ensayo directo encontró que el entrenamiento moderado se mantuvo a la par del HIIT.