Ejercicio en la HFpEF: lo que el entrenamiento puede —y no puede— hacer

El ejercicio es una de las pocas intervenciones que mejoran de forma consistente la capacidad funcional y el bienestar de las personas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp). Mejora la capacidad de ejercicio y la calidad de vida en los ensayos aleatorizados. Aún no se ha demostrado que reduzca las muertes ni las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.

Esta distinción importa porque la ICFEp es una enfermedad grave, no un diagnóstico levemente molesto con una fracción de eyección tranquilizadora. Un informe reciente de un ensayo de fase 2 cita una supervivencia a cinco años a nivel de registro del 35% al 40%. El tratamiento farmacológico ha mejorado tras décadas de resultados decepcionantes: los inhibidores de SGLT2 y la finerenona reducen los desenlaces de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca. Sin embargo, el riesgo residual sigue siendo alto, y ninguna clase de fármacos ha producido el claro beneficio sobre la mortalidad observado con el tratamiento neurohormonal en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.

Para las personas con ICFEp, el ejercicio estructurado forma parte del plan basado en la evidencia. Debe acompañar al tratamiento indicado por el profesional clínico de la presión arterial, la diabetes, la obesidad, la fibrilación auricular, la enfermedad renal y otros factores contribuyentes, no sustituirlo.

El ejercicio modifica los desenlaces funcionales, no la supervivencia demostrada

La evidencia más sólida sobre ejercicio procede de una revisión sistemática y metaanálisis de 2024 de Baral et al. Reunió 14 ensayos controlados aleatorizados con 629 participantes. El participante medio tenía 68,1 años y el 63,2% eran mujeres. Entre el entrenamiento de resistencia, el entrenamiento interválico de alta intensidad (HIIT), el entrenamiento de los músculos inspiratorios y la estimulación eléctrica funcional, el ejercicio mejoró el consumo máximo de oxígeno, la distancia recorrida en seis minutos y las puntuaciones de calidad de vida del cuestionario Minnesota Living With Heart Failure.

Son desenlaces relevantes. El consumo máximo de oxígeno refleja la capacidad cardiorrespiratoria; la prueba de marcha de seis minutos refleja lo que una persona puede hacer fuera de un laboratorio de fisiología; las puntuaciones de calidad de vida recogen el coste cotidiano de la disnea y la fatiga. Pero siguen siendo desenlaces sustitutos y comunicados por los pacientes, no una prueba de que el entrenamiento modifique la trayectoria de mortalidad de la enfermedad.

Los ensayos agrupados eran demasiado pequeños para detectar de forma fiable diferencias en muerte u hospitalización. Su muestra combinada fue de 629 personas, y sus programas variaron considerablemente en edad, tamaño corporal, prevalencia de diabetes, prevalencia de fibrilación auricular, método de ejercicio y duración. Una mejor prueba de marcha vale la pena. Simplemente no responde a la misma pregunta que si un programa previene un ingreso por insuficiencia cardíaca.

Dos revisiones independientes apuntan en la misma dirección. Un metaanálisis de 2022 de Boulmpou et al. encontró que los programas de ejercicio mejoraban la reserva cardiorrespiratoria en la ICFEp. Una revisión sistemática de 2025 sobre rehabilitación cardíaca también encontró mejoras funcionales y clínicas en la evidencia revisada. La concordancia entre revisiones aumenta la confianza en que el ejercicio supervisado y estructurado puede mejorar la capacidad funcional. No convierte los ensayos disponibles en ensayos de mortalidad.

Lo bastante prolongado para adaptarse, lo bastante práctico para mantenerlo

En la revisión de Baral, los programas de al menos 12 semanas superaron a los programas más cortos. Los protocolos de resistencia emplearon en general del 60% al 70% de la reserva de frecuencia cardíaca o del consumo máximo de oxígeno durante 12 a 20 semanas. Los protocolos de HIIT oscilaron entre 4 y 52 semanas y, habitualmente, buscaban alcanzar del 80% al 90% de la frecuencia cardíaca máxima o de la reserva de frecuencia cardíaca. El entrenamiento de los músculos inspiratorios se realizaba normalmente dos veces al día durante 20 minutos por sesión, a lo largo de 12 a 24 semanas.

Estos son protocolos de estudio, no una prescripción universal. La ICFEp es heterogénea: algunas personas tienen obesidad, diabetes, fibrilación auricular, enfermedad pulmonar, fragilidad, limitaciones ortopédicas o todo lo anterior. Un programa de rehabilitación cardíaca puede adaptar la intensidad, vigilar los síntomas y elaborar un plan que una persona realmente pueda sostener. La adherencia no es un desenlace secundario cuando la intervención es el entrenamiento; es la intervención.

El HIIT no tiene una ventaja demostrada sobre el entrenamiento continuo moderado

El HIIT suele atraer atención porque parece eficiente y fisiológicamente ambicioso. La mejor evidencia de comparación directa no muestra que supere al entrenamiento continuo moderado (MCT) en la ICFEp.

OptimEx-Clin, el ensayo individual más grande y más prolongado incluido en la revisión de Baral, asignó aleatoriamente a 176 participantes a 52 semanas de ciclismo. El HIIT buscaba del 80% al 90% de la reserva de frecuencia cardíaca; el MCT, del 35% al 50%. El ensayo no encontró superioridad del HIIT para mejorar el consumo máximo de oxígeno.

Estudios más pequeños habían sugerido una ventaja del HIIT, pero la comparación más grande y de un año no la confirmó. Esto puede reflejar diferencias en el tamaño de la muestra, la duración, la adherencia o la dificultad de aplicar un entrenamiento muy intenso en personas con comorbilidad considerable. La conclusión práctica es sencilla: elige el formato que un paciente pueda realizar de manera segura y mantener. La evidencia respalda ambos enfoques para los desenlaces funcionales; no establece una jerarquía del HIIT.

Qué pueden indicarnos los marcadores de intolerancia al ejercicio

Varios estudios observacionales describen características cardíacas y hemodinámicas relacionadas con una baja capacidad de ejercicio. Son útiles para comprender el problema y diseñar futuros ensayos. No demuestran que el ejercicio revierta esas características.

En adultos mayores con obesidad e ICFEp, Singleton et al. encontraron que la rigidez de la aurícula izquierda predecía de forma independiente la intolerancia al ejercicio y la calidad de vida. Esto convierte la rigidez de la aurícula izquierda en un marcador de deterioro funcional en esta población. No muestra que el entrenamiento aeróbico reduzca la rigidez de la aurícula izquierda.

Un estudio internacional multicéntrico de cohorte de 2025 de Rowe et al. incluyó a 2.876 personas con una fracción de eyección de al menos el 50%, entre ellas 347 con ICFEp. El volumen telediastólico del ventrículo izquierdo predijo de forma independiente la aptitud cardiorrespiratoria y la independencia funcional. El estudio fue observacional e incluyó atletas, personas sanas no atletas, personas con disnea inexplicada y personas con ICFEp. Por lo tanto, identifica un predictor estructural en una población amplia con fracción de eyección normal, no una diana terapéutica inducida por el ejercicio en la ICFEp.

Del mismo modo, Morales-Oyarvide et al. informaron que el índice de ganancia hemodinámica se correlacionaba con la capacidad de ejercicio en la ICFEp. Una reserva alterada se relaciona con peor rendimiento. Sigue sin conocerse si el ejercicio puede mejorar lo suficiente ese índice como para modificar los desenlaces clínicos.

Resulta tentador trazar una línea clara desde el entrenamiento hasta la remodelación cardíaca y una supervivencia más prolongada. La biología rara vez ofrece flechas tan ordenadas. Estos estudios hacen plausible la hipótesis; ninguno la prueba.

La inflamación y la enfermedad metabólica configuran el contexto

La ICFEp suele desarrollarse en el contexto de hipertensión, obesidad, diabetes, disfunción renal e inflamación sistémica. En un análisis de 374 personas con ICFEp, Alogna et al. encontraron que los participantes con los niveles más altos de interleucina-6 tenían mayor índice de masa corporal, más diabetes, peor función renal y menor tolerancia al ejercicio. Esto respalda un modelo de enfermedad inflamatoria, pero no muestra que el ejercicio reduzca la interleucina-6 en la ICFEp ni que reducir el biomarcador mejore los desenlaces.

Un estudio observacional de 2025 sobre tejido adiposo epicárdico también relacionó una mayor carga de tejido con comorbilidades metabólicas, incluida la obesidad y la diabetes. La asociación ayuda a explicar por qué importa el tratamiento de los factores de riesgo. No establece que el ejercicio reduzca la grasa epicárdica en la ICFEp.

Los fármacos han reducido la brecha, pero no la han cerrado

El ejercicio no debe presentarse como el único tratamiento que importa. Una revisión de 2023 de Pandey et al. describe cómo los inhibidores de SGLT2 transformaron un campo que se había resistido al tratamiento farmacológico eficaz durante décadas. Más recientemente, el informe de 2026 de Nassiri et al. afirma que los inhibidores de SGLT2 y la finerenona han reducido los desenlaces de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca en la ICFEp.

Es un avance real, pero no justifica afirmar que la farmacoterapia ha resuelto la ICFEp. La evidencia resumida aquí no proporciona estimaciones individuales de los ensayos clínicos principales de fármacos, por lo que este artículo no puede clasificar los fármacos por tamaño del efecto ni definir qué paciente debe recibir qué terapia. Esas decisiones requieren atención clínica individualizada.

Otras señales siguen siendo más limitadas. El ensayo INABLE-Training evaluó nitrito inorgánico como complemento del ejercicio en un diseño multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo, pero la información disponible del resumen no proporciona la estimación agrupada del efecto sobre el consumo máximo de oxígeno necesaria para una conclusión firme. Un análisis sobre espironolactona informó un desenlace de biomarcador de fibrosis, el propéptido carboxiterminal del procolágeno tipo I, en lugar de resultados de mortalidad u hospitalización. Los biomarcadores pueden orientar la investigación; no pueden sustituir los desenlaces de los pacientes.

Omite el discurso de venta sobre EGCG

EGCG, un polifenol del té verde, tiene una señal en ratones: 40 ratones hembra C57BL/6 se dividieron en cuatro grupos de 10. Es trabajo preclínico, no una recomendación de tratamiento. Ningún ensayo aleatorizado ni estudio de cohorte en humanos de esta base de evidencia muestra que EGCG mejore la función diastólica en la ICFEp, y no hay datos humanos sobre ICFEp que orienten la dosis, la duración, la biodisponibilidad o la seguridad. Los suplementos no se convierten en evidencia clínica por ponerse una bata de laboratorio.

La conclusión útil

Para la ICFEp, el entrenamiento físico estructurado de al menos 12 semanas cuenta con la evidencia aleatorizada más consistente para mejorar el consumo máximo de oxígeno, la capacidad de caminar y la calidad de vida. El entrenamiento continuo moderado y el HIIT se ajustan a esa evidencia; el ensayo OptimEx-Clin, con 176 personas, no encontró una ventaja del HIIT en el consumo máximo de oxígeno tras 52 semanas.

El límite honesto es igualmente claro. Los ensayos de ejercicio no han establecido menos muertes ni hospitalizaciones, y los marcadores observacionales como la rigidez de la aurícula izquierda, el volumen ventricular, la interleucina-6 y la ganancia hemodinámica no son mecanismos que se haya demostrado que el ejercicio pueda modificar. Utiliza rehabilitación cardíaca cuando esté disponible, construye el programa en torno a la seguridad y la adherencia, y trata la ICFEp como la afección clínica de alto riesgo que es.