Ejercicio, escitalopram y ansiedad en la enfermedad cardíaca

En personas con enfermedad coronaria estable y ansiedad clínicamente significativa, el ejercicio supervisado mejoró los síntomas durante 12 semanas. También lo hizo el escitalopram. También lo hizo el placebo. Este último resultado merece protagonismo: el propio entorno clínico estructurado coincidió con una gran parte de la mejoría.

En el ensayo clínico aleatorizado UNWIND, el escitalopram produjo la mayor reducción en las puntuaciones de ansiedad. El ejercicio redujo la ansiedad solo alrededor de 0,5 puntos más que el placebo, una diferencia que no alcanzó significación estadística. Sin embargo, ambos tratamientos activos redujeron las catecolaminas urinarias de 24 horas en comparación con el placebo, un marcador de la actividad del sistema nervioso simpático. Esto es biológicamente interesante para la enfermedad cardíaca, pero no demuestra menos infartos de miocardio, arritmias o muertes.

El argumento práctico a favor del ejercicio sigue siendo sólido: puede mejorar la condición física y ayudar con la ansiedad, al tiempo que evita preocupaciones específicas de los medicamentos. Pero el ensayo no demuestra que el ejercicio sea equivalente al escitalopram para la ansiedad, y desde luego no demuestra que una medición más baja de catecolaminas garantice mejores resultados cardiovasculares.

Lo que UNWIND realmente evaluó

UNWIND incluyó a 128 adultos sedentarios mayores de 40 años con enfermedad coronaria estable y síntomas de ansiedad elevados o un trastorno de ansiedad diagnosticado. Su edad media era de 64,6 años y el 71% eran hombres. Ninguno recibía tratamiento de salud mental al ingresar en el ensayo.

Los participantes fueron asignados aleatoriamente a uno de tres tratamientos de 12 semanas: ejercicio aeróbico supervisado tres veces por semana al 70% al 85% de la reserva de frecuencia cardíaca; escitalopram ajustado hasta 20 mg al día; o una píldora de placebo equivalente. El estudio midió la ansiedad con la subescala de ansiedad de la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión, o HADS-A, y también evaluó la variabilidad de la frecuencia cardíaca, la sensibilidad barorrefleja, la dilatación mediada por flujo y las catecolaminas urinarias de 24 horas.

Este diseño importa. El ejercicio no se comparó con no hacer nada ni con una lista de espera. Se enfrentó a una píldora de placebo dentro de un programa de investigación estructurado, lo que hace la comparación más útil y una diferencia pequeña más difícil de interpretar como un efecto de tratamiento significativo.

El escitalopram tuvo el mayor efecto sobre la ansiedad

Los tres grupos mejoraron en la HADS-A. Las puntuaciones disminuyeron 3,5 puntos con placebo (IC del 95%, −4,5 a −2,4), 4,0 puntos con ejercicio (IC del 95%, −4,7 a −3,2) y 5,7 puntos con escitalopram (IC del 95%, −6,4 a −5,0). Un paciente que solo observara el cambio respecto al inicio podría concluir razonablemente que todas las opciones funcionaron.

Los ensayos aleatorizados plantean una pregunta más exigente: ¿cuánto añadió cada tratamiento activo más allá de la experiencia compartida por el grupo placebo? El ejercicio añadió aproximadamente 0,5 puntos de HADS-A más que el placebo, y esa diferencia no fue estadísticamente significativa. El escitalopram superó al ejercicio por 1,67 puntos (IC del 95%, −2,68 a −0,66; P=.002) y también superó al placebo por un margen comparable.

La interpretación más defendible es sencilla. El escitalopram redujo la ansiedad más que el ejercicio en este estudio. El ejercicio produjo una estimación puntual favorable, pero el ensayo no pudo descartar un efecto pequeño, o ninguna ventaja sobre el placebo.

Una reducción de 3,5 puntos en el grupo placebo significa que el contenido del tratamiento fue solo parte de la explicación. El contacto clínico regular, el seguimiento, las expectativas y la tendencia de las puntuaciones de síntomas inusualmente altas a acercarse a valores promedio pueden haber contribuido.

Eso no hace que el alivio sea imaginario. Significa que el ensayo no puede separar con claridad los efectos de la medicación, los efectos del ejercicio, la regresión a la media y los efectos terapéuticos de un programa clínico de apoyo. El resultado del placebo recuerda que la atención de la ansiedad implica más que el principio activo impreso en una etiqueta.

El resultado del biomarcador cardíaco es prometedor, pero incompleto

Tanto el ejercicio como el escitalopram redujeron las catecolaminas urinarias de 24 horas en comparación con el placebo (F_1,127=4.93; P=.01). El escitalopram también superó al ejercicio en esta medida (F_1,127=4.37; P=.04). Las catecolaminas reflejan la activación simpática, por lo que una reducción es coherente con la idea de que ambos tratamientos pueden reducir la señalización fisiológica del estrés.

UNWIND no encontró diferencias entre los grupos en la variabilidad de la frecuencia cardíaca, la sensibilidad barorrefleja ni la dilatación mediada por flujo. Todos los grupos cambiaron de forma similar en esas medidas. Con aproximadamente 43 personas por grupo y biomarcadores que varían considerablemente dentro de cada individuo, estos resultados nulos son inconcluyentes, en lugar de demostrar que el ejercicio no tiene ningún efecto autonómico o vascular.

Aun así, el resultado de las catecolaminas tiene una limitación importante. La reducción de las catecolaminas urinarias es un resultado de biomarcador, no un resultado de evento clínico. El ensayo no evaluó eventos cardiovasculares adversos mayores, muerte cardíaca súbita ni mortalidad, y no establece que las catecolaminas urinarias sean un marcador subrogado que prediga esos resultados en la enfermedad coronaria estable.

Por qué la investigación más amplia sobre ejercicio no resuelve esta cuestión

El ejercicio cuenta con evidencia sustancial para los síntomas depresivos en muchas poblaciones. Un metaanálisis de 2024 de ensayos de HIIT, que incluyó 34 ensayos aleatorizados y 1.607 participantes, informó una reducción pequeña pero estadísticamente significativa de los síntomas depresivos frente a condiciones de control (diferencia de medias estandarizada −0,40, IC del 95%, −0,60 a −0,20). Un metaanálisis en red de 2024 en adultos mayores, un análisis de 2025 en mujeres menopáusicas y un metaanálisis de 2024 sobre depresión perinatal también encontraron que las intervenciones de ejercicio pueden reducir los síntomas depresivos.

Estos hallazgos respaldan el ejercicio como una intervención psicológicamente activa. No invalidan UNWIND porque responden preguntas diferentes. La mayoría midió depresión en lugar de ansiedad, y ninguno estudió a la población de mayor edad y sedentaria con enfermedad coronaria estable incluida en UNWIND. La depresión y la ansiedad se solapan, pero no son criterios de valoración intercambiables. Un resultado en depresión perinatal no puede pegarse a la ansiedad en la rehabilitación cardíaca como una etiqueta nueva en un frasco viejo.

La intensidad y la dosis también pueden importar. Un metaanálisis de 2025 de ejercicio de alta intensidad para la depresión encontró una mejoría significativa de los síntomas en poblaciones no cardíacas, mientras que un metaanálisis en red de 2025 en adolescentes informó que el tipo, la intensidad y la duración del ejercicio moderaban los resultados de depresión. Estos estudios plantean una hipótesis razonable: un programa más prolongado, más intenso o más variado podría haber producido un mayor efecto sobre la ansiedad en UNWIND. No pueden establecerlo. UNWIND utilizó un programa aeróbico de intensidad moderada a vigorosa, supervisado médicamente, en adultos mayores con enfermedad cardíaca, no protocolos de alta intensidad en cohortes más jóvenes o psiquiátricas.

La condición física tiene mayor respaldo que el alivio de la ansiedad en la rehabilitación cardíaca

La prescripción de ejercicio en UNWIND no fue inútil porque no logró superar decisivamente al placebo en ansiedad. Una revisión sistemática y metaanálisis de 2025 de Collins et al. encontró relaciones dosis-respuesta entre el ejercicio aeróbico y las mejoras en el consumo máximo de oxígeno en poblaciones de rehabilitación cardíaca. El consumo máximo de oxígeno es una medida de condición física, no una medida de ansiedad, catecolaminas, variabilidad de la frecuencia cardíaca, sensibilidad barorrefleja o función vascular. Pero respalda la justificación establecida para el entrenamiento aeróbico supervisado en personas con enfermedad coronaria.

De manera similar, un ensayo de 2023 de ejercicio agudo de la parte superior del cuerpo en condiciones de frío mostró que la sensibilidad barorrefleja puede medirse y modificarse mediante un desafío hemodinámico relacionado con el ejercicio en la enfermedad coronaria estable. No demuestra que el entrenamiento crónico con ejercicio mejore la sensibilidad barorrefleja, por lo que no puede confirmar ni refutar el resultado nulo crónico de UNWIND.

¿Quiénes deberían aplicar estos hallazgos?

UNWIND se aplica más directamente a adultos mayores sedentarios con enfermedad coronaria estable y ansiedad clínicamente importante que no están ya en tratamiento de salud mental. Su muestra con un 71% de hombres limita la confianza sobre si las mujeres responderían de manera similar. Su duración de 12 semanas y su tamaño modesto de muestra por grupo también dejan abierta la posibilidad de que una dosis de ejercicio diferente cambie los resultados de los biomarcadores o de ansiedad.

Las personas sin enfermedad coronaria no deberían considerar este ensayo como una herramienta personalizada de decisión entre ejercicio e ISRS. La literatura más amplia sobre ejercicio respalda beneficios para el estado de ánimo, especialmente para la depresión, pero este estudio específico evaluó una población cardíaca médicamente restringida y bajo supervisión.

Las decisiones sobre escitalopram también requieren un contexto clínico que UNWIND no resuelve. Las cuestiones relativas a la prolongación del QTc, los efectos plaquetarios y el riesgo de sangrado con tratamiento antiplaquetario concurrente importan en la enfermedad coronaria. Coméntalas con el profesional clínico que gestiona tanto la ansiedad como el régimen cardíaco.

La conclusión honesta

Si tienes enfermedad coronaria estable y ansiedad, el ejercicio aeróbico supervisado es una parte sensata de la atención: es compatible con la rehabilitación cardíaca, tiene beneficios establecidos para la condición física y, en UNWIND, se asoció con catecolaminas urinarias más bajas que el placebo. También puede mejorar los síntomas de ansiedad.

No elijas el ejercicio en lugar del escitalopram porque este ensayo demostró que funcionan igual de bien para la ansiedad. No lo demostró. El escitalopram produjo la mayor reducción de HADS-A, mientras que el ejercicio no superó significativamente al placebo. La lección más amplia del ensayo es menos glamurosa y más útil: el tratamiento de la ansiedad funciona mejor cuando incluye un plan estructurado y de apoyo, y el plan debe construirse en torno al paciente, no a un titular.