TMF para el SII: señal de calidad de vida, sin pruebas duraderas

El trasplante de microbiota fecal (TMF) puede mejorar la calidad de vida de las personas con síndrome del intestino irritable, pero no ha demostrado una superioridad consistente frente al placebo para los síntomas que los pacientes suelen querer tratar: dolor abdominal y alteraciones del hábito intestinal. Esta división explica el estancamiento actual. La biología es plausible, los ensayos agrupados muestran una señal y las guías clínicas aún no recomiendan el TMF para el SII.

El SII posinfeccioso ofrece el caso de prueba más claro. Tras una gastroenteritis bacteriana, algunas personas desarrollan diarrea persistente, dolor y sensibilidad intestinal. Un estudio de 2025 identificó anomalías moleculares y de la barrera colónica medibles en personas con SII posinfeccioso desencadenado por Campylobacter. Sin embargo, el único ensayo dirigido de TMF halló una ventaja temprana en los síntomas que desapareció en pocas semanas. El tratamiento tiene una justificación. Aún no cuenta con pruebas duraderas.

Un beneficio en la calidad de vida, con un asterisco importante

Una revisión sistemática y metaanálisis de 2022 agrupó 19 ensayos controlados aleatorizados de TMF para el SII. En comparación con el placebo, el TMF mejoró las puntuaciones de calidad de vida específicas del SII en cada seguimiento comunicado: una diferencia media de 7,47 puntos a las cuatro semanas (IC del 95 %, de 2,05 a 12,89; p=.04), de 9,99 puntos a las 12 semanas (IC del 95 %, de 5,78 a 14,19; p<.00001) y de 8,49 puntos a las 24 semanas (IC del 95 %, de 0,47 a 16,52; p=.04).

La estimación a las 12 semanas fue la más precisa. Aun así, una diferencia estadísticamente significativa en un cuestionario no establece automáticamente un efecto terapéutico clínicamente significativo para todos los pacientes. Las medidas de calidad de vida pueden reflejar fatiga, sueño, ansiedad, funcionamiento social y la carga práctica de vivir condicionado por un intestino temperamental. Estos resultados importan. Tampoco responden a la misma pregunta que una puntuación de gravedad de los síntomas del SII obtenida en una visita concreta.

En el mismo metaanálisis, las comparaciones directas entre TMF y placebo no hallaron una superioridad estadísticamente significativa para las puntuaciones del Sistema de Puntuación de Gravedad del SII (IBS-SSS) ni para la mejoría global de los síntomas. En los datos de TMF de un solo grupo, el 57,8 % de los receptores mejoró (IC del 95 %, del 45,6 % al 69,9 %) y el IBS-SSS disminuyó una media de 74 puntos (IC del 95 %, de −101,7 a −46,3). Sin embargo, estos resultados de antes y después no pueden mostrar qué proporción de la mejoría procedió del TMF en lugar de la respuesta al placebo, la fluctuación de los síntomas, la participación en el ensayo u otra atención.

Un metaanálisis independiente de ensayos aleatorizados de 2023 también comunicó una señal en la calidad de vida. Esta convergencia merece atención, aunque las revisiones incluyen estudios superpuestos y, por tanto, no equivalen a dos conjuntos de datos clínicos totalmente independientes.

Por qué los ensayos sobre SII son difíciles de interpretar

El SII es un trastorno de la interacción intestino-cerebro, no una única enfermedad con una lesión y una reparación. La composición microbiana, la función de la barrera epitelial, la señalización inmunitaria, los metabolitos microbianos, la motilidad, la dieta, el estrés y la sensibilidad visceral pueden contribuir. Una revisión de 2025 sobre la investigación del microbioma en el SII describe la disbiosis como asociada con el SII a través de vías relacionadas con la barrera, el sistema inmunitario, los metabolitos y el eje intestino-cerebro. La asociación no demuestra que un patrón microbiano concreto cause el SII de una persona, ni que sustituir la microbiota fecal lo revierta.

Las respuestas al placebo también son elevadas en los ensayos de trastornos gastrointestinales funcionales. Esto no hace que la mejoría sea imaginaria; hace más difícil detectar el efecto incremental de una intervención. Los estudios de TMF añaden más fuentes de variación: cápsulas orales frente a administración invasiva, material fresco frente a procesado, dosis, preparación, selección del donante, subtipo del receptor y duración del seguimiento. La revisión de 19 ensayos no comunicó estadísticas de heterogeneidad I² en el texto de la publicación disponible, por lo que los lectores no pueden valorar cuán consistentes fueron sus estimaciones agrupadas entre esos protocolos diferentes.

Un metaanálisis de 2023 de ensayos de TMF por vía invasiva llegó a una conclusión aleccionadora: la colonoscopia y otros métodos de administración invasivos no han producido una superioridad consistente frente al placebo para los resultados de síntomas del SII. La colonoscopia puede administrar un inóculo grande directamente en el colon, pero una vía de administración más elaborada no es prueba de un mejor resultado clínico.

El SII posinfeccioso tiene la justificación molecular más sólida

El SII posinfeccioso desencadenado por Campylobacter parece ser lo bastante distinto desde el punto de vista biológico como para estudiarlo por separado. En un estudio de casos y controles de 2025, los investigadores compararon a 51 personas con SII posinfeccioso desencadenado por Campylobacter con 39 voluntarios sanos emparejados por edad y sexo. La permeabilidad colónica fue mayor en el grupo con SII: la excreción acumulada de lactulosa entre las 2 y las 24 horas fue de 4,4 ± 0,5 mg frente a 2,6 ± 0,3 mg (p=.01). La proporción lactulosa:manitol-13C también fue mayor: 0,019 ± 0,001 frente a 0,016 ± 0,012 (p=.03).

La permeabilidad del intestino delgado proximal y los umbrales sensoriales rectales fueron normales, lo que situó la anomalía medida en el intestino distal, en lugar de en todo el tracto a la vez. Los investigadores también hallaron 2.036 genes expresados diferencialmente con un umbral de tasa de falsos descubrimientos inferior a 0,05: 712 estaban sobreexpresados y 1.324 subexpresados. Entre los genes sobreexpresados figuraban DUOX2 e IL17REL, mientras que los análisis integrados relacionaron la composición del microbioma, la permeabilidad y cambios en metabolitos relacionados con las poliaminas y la histamina.

Estos resultados describen una huella molecular; no demuestran que los cambios en el microbioma causaran cada anomalía, ni que el TMF normalice la expresión de DUOX2, la permeabilidad o los metabolitos. Los cambios de veces en los metabolitos no se comunicaron por completo en el texto accesible, por lo que no deben exagerarse para convertirlos en afirmaciones clínicas precisas. Los llamativos recuentos de genes estratificados por sexo del estudio —3.153 genes expresados diferencialmente en mujeres y tres en hombres— también requieren cautela porque una distribución desigual del tamaño de la muestra podría producir ese contraste.

El ensayo dirigido de TMF produjo una señal de dos semanas

Un ensayo clínico aleatorizado de 2022 evaluó la siguiente pregunta evidente: ¿podría el TMF ayudar a las personas con SII posinfeccioso? El estudio abierto y de un solo centro incluyó a 59 pacientes, asignando a 30 a un único TMF administrado mediante colonoscopia y a 29 a atención estándar. El donante fue un hombre de 38 años previamente evaluado; el trasplante utilizó de 50 a 80 g de heces frescas preparadas en solución salina y glicerol.

Los receptores de TMF obtuvieron resultados superiores en el IBS-SSS a las dos semanas. La ventaja no se mantuvo a las cuatro ni a las 12 semanas. Esta es una señal de prueba de concepto, no evidencia de eficacia duradera. La falta de enmascaramiento puede amplificar los efectos de las expectativas, y un solo centro que utiliza un donante no puede decirnos si otra clínica, donante, preparación o grupo de pacientes obtendría el mismo resultado.

El ensayo describió el TMF como seguro y factible, con distensión abdominal transitoria y alteración de la frecuencia de las deposiciones entre los principales efectos adversos comunicados. Sin embargo, el informe disponible no proporciona tasas detalladas de acontecimientos adversos, graduación de la gravedad ni evaluaciones de causalidad. «Seguro y factible» es una formulación útil pero incompleta para una intervención invasiva que implica material biológico de un donante.

El fundamento molecular del TMF en el SII posinfeccioso es más sólido que la justificación clínica para prescribirlo.

El subtipo importa más que la etiqueta de SII

El SII posinfeccioso no es una categoría uniforme. Una revisión de 2024 sobre el SII después de una infección por C. difficile informa de que hasta el 25 % de los pacientes que se recuperan de una infección tratada con antibióticos desarrollan síntomas funcionales semejantes al SII posinfeccioso. Esta población parte de un microbioma reducido por antibióticos y puede diferir de forma importante de la enfermedad asociada a Campylobacter. Los resultados de una no deben trasladarse sin más a la otra, y mucho menos al SII con predominio de estreñimiento, de patrón mixto o no infeccioso.

Los estudios pequeños de subtipos ofrecen hipótesis, no un atajo para resolver ese problema. Un estudio examinó cambios relacionados con el TMF en marcadores enteroendocrinos en el SII con predominio de diarrea, mientras que otro incluyó solo a 18 personas con SII-D más ansiedad y depresión. Esta última población puede tener un perfil intestino-cerebro distinto, y su muestra es demasiado pequeña para extraer conclusiones firmes sobre eficacia o seguridad.

Qué hacer con esta evidencia

La orientación clínica actual no recomienda el TMF para el SII. Una revisión de 2025 sobre el TMF para trastornos de la interacción intestino-cerebro describe los resultados en el SII como poco claros y señala que las guías no han respaldado el procedimiento. Esta valoración encaja con la evidencia: una señal reproducible en la calidad de vida, resultados inconsistentes en los síntomas, protocolos heterogéneos, efectos inciertos del donante y detalles limitados sobre la seguridad a largo plazo.

Para una persona con SII posinfeccioso documentado después de una gastroenteritis bacteriana, el TMF tiene la justificación biológica más coherente de cualquier subtipo de SII estudiado aquí. Aun así, corresponde a un ensayo clínico bien diseñado y enmascarado, con seguimiento sostenido y criterios de valoración moleculares, no a un tratamiento establecido adquirido basándose en un resultado de dos semanas. El campo necesita ensayos que estratifiquen según el desencadenante infeccioso, utilicen cribado y preparación de donantes estandarizados, midan el injerto y evalúen si la administración repetida produce un alivio duradero de los síntomas.