Tratamientos no farmacológicos de la EII: por qué el TMF lidera en la CU, no en Crohn

El trasplante de microbiota fecal (TMF) cuenta con el mejor historial entre las terapias dirigidas al microbioma para la colitis ulcerosa activa, pero ese resultado no se extiende a la enfermedad de Crohn. Mientras tanto, un análisis más amplio de los tratamientos no farmacológicos para la EII situó la acupuntura/moxibustión en primer lugar para inducir la remisión y la dieta en primer lugar para el mantenimiento. Estos hallazgos no se excluyen mutuamente. Responden a preguntas distintas, en conjuntos de tratamientos diferentes, con mezclas distintas de colitis ulcerosa (CU) y enfermedad de Crohn (EC).

La conclusión útil es más específica que «gana una terapia no farmacológica». Para la CU activa, el TMF combinado por colonoscopia y enema lideró la categoría del microbioma en los desenlaces clínicos y endoscópicos. Para la EC, ninguna formulación dirigida al microbioma superó significativamente al placebo en el mismo análisis. La dieta puede ayudar como parte de la atención de la EII, especialmente en contextos seleccionados, pero su clasificación a nivel de categoría se apoya en evidencia subyacente de baja certeza. La acupuntura/moxibustión merece atención, no ser ascendida a tratamiento de primera línea, tras un único metaanálisis en red agrupado.

Dos clasificaciones, dos preguntas

Un metaanálisis en red de 2025 de Zhang et al. examinó 38 ensayos controlados aleatorizados de terapias dirigidas al microbioma: TMF, probióticos, prebióticos, simbióticos y enfoques relacionados. El metaanálisis en red puede comparar tratamientos que no se probaron todos directamente entre sí combinando evidencia directa e indirecta de ensayos. Los autores utilizaron un modelo de efectos aleatorios y agruparon riesgos relativos con intervalos de confianza del 95%.

Dentro de esa red centrada en el microbioma, el TMF administrado mediante colonoscopia más enema obtuvo la clasificación más alta para la respuesta clínica, la remisión clínica y la remisión endoscópica de la CU. Fue el único protocolo dirigido al microbioma que superó significativamente al placebo en los tres desenlaces de CU activa. Eso lo convierte en líder de la categoría para la inducción en CU, no en un ganador universal para todas las formas de EII.

Un metaanálisis en red independiente de 2025 de Jia et al. planteó una pregunta más amplia: ¿cómo se comparan las terapias no farmacológicas en la EII? Incluyó intervenciones dietéticas, TMF, ejercicio, enfoques mente-cuerpo, acupuntura/moxibustión (APMX) y combinaciones. La revisión se registró en PROSPERO, buscó en bases de datos hasta noviembre de 2024 y exigió que los ensayos incluidos tuvieran puntuaciones de Jadad superiores a 3. En esta comparación más amplia, que agrupó CU y EC, la APMX ocupó el primer lugar para la inducción de la remisión. Las intervenciones dietéticas ocuparon el primer lugar para el mantenimiento de la remisión y la reducción de calprotectina fecal, mientras que el TMF quedó en segundo lugar.

Una clasificación no es por sí sola una recomendación de tratamiento. Las clasificaciones SUCRA estiman la probabilidad de que una intervención se sitúe cerca de la parte superior de una red; no proporcionan una tasa absoluta de remisión, no demuestran un efecto clínicamente grande ni eliminan las debilidades de los estudios agrupados.

Por qué el TMF puede liderar en CU y caer en un análisis más amplio de EII

La división más importante es específica de la enfermedad. Zhang et al. no encontraron ninguna terapia dirigida al microbioma que superara significativamente al placebo en el subgrupo de EC. Los simbióticos que combinaban Bifidobacterium con fructooligosacáridos o inulina, y las preparaciones de Saccharomyces boulardii, se clasificaron relativamente alto, pero no alcanzaron significación estadística.

Ese resultado nulo ayuda a explicar por qué el TMF queda por detrás de la APMX en el análisis agrupado de Jia et al. Un tratamiento con una señal favorable en CU perderá terreno cuando el análisis también incluya EC, donde esa señal no aparece. El resultado agrupado no puede establecer que la APMX supere al TMF de vía combinada específicamente para la CU, porque no realiza esa comparación equivalente y estratificada por enfermedad.

La biología ofrece una explicación plausible, aunque no la demuestra. La CU afecta principalmente a la mucosa del colon, donde una comunidad microbiana administrada puede tener un acceso más directo al tejido enfermo. La EC suele afectar al íleon o a segmentos ileocólicos y puede implicar inflamación transmural. En un estudio de cohorte de 2021 de Boland et al., los pacientes con EC con cicatrización mucosa y diarrea persistente presentaron menor diversidad microbiana intestinal y mayor disbiosis que los grupos de comparación. El estudio analizó 590 muestras de biopsias tisulares de 215 pacientes con EII y 48 controles sanos. Muestra una asociación entre síntomas persistentes y características del microbioma después de la cicatrización; no demuestra que la disbiosis cause el fracaso del TMF ni que restaurar la diversidad trataría la EC.

Los probióticos tienen una señal más limitada en CU

Zhang et al. clasificaron en segundo lugar global para la CU los probióticos multicepa que contenían géneros especificados de Lactobacillus y Bifidobacterium. Estos productos mejoraron significativamente la remisión endoscópica de la CU y la prevención de recaídas. Esta es una distinción importante frente a la vaga afirmación de que «los probióticos ayudan en la EII»: los beneficios comunicados se aplicaron a desenlaces concretos de CU, no a todos los síntomas, todas las cepas ni a la EC.

El problema práctico es la especificidad. El análisis no identifica las cepas individuales, las dosis de unidades formadoras de colonias, las duraciones del tratamiento ni los productos comerciales que produjeron la señal. Una etiqueta que diga «contiene probióticos» no es evidencia de que coincida con las intervenciones de los ensayos. Los pacientes que consideren un producto deberían revisarlo con un profesional clínico de EII en lugar de tratar el nombre de la categoría como una prescripción.

Los prebióticos ocuparon numéricamente el primer lugar para la prevención de recaídas en el mismo análisis, pero no superaron significativamente al placebo. Una clasificación numérica sin significación estadística es una ventaja que merece estudiarse, no una prueba de beneficio.

La dieta es un tratamiento activo, pero la jerarquía sigue sin resolverse

Las intervenciones dietéticas son más que consejos genéricos para comer bien. Una revisión sistemática de 2025 de Gleave et al. describe los enfoques de dieta de carbohidratos específicos, mediterránea, antiinflamatoria y nutrición enteral exclusiva (NEE) como protocolos estudiados para desenlaces de EII. El hallazgo de Jia et al. de que las intervenciones dietéticas ocuparon el primer lugar para el mantenimiento y la reducción de calprotectina fecal encaja con ese interés clínico más amplio.

Aun así, el resultado sobre la dieta es a nivel de categoría. No indica al lector si una dieta mediterránea supera a una dieta de carbohidratos específicos, si alguna de las dos equivale a la NEE o cuánto tiempo debe mantenerse la adherencia. Una revisión paraguas de 2024 de Christensen et al. consideró que la mayor parte de la evidencia sobre intervenciones dietéticas era de baja calidad y muy incierta. Las diferencias en las definiciones de dieta, la adherencia, los comparadores y los desenlaces dificultan nombrar un ganador claro.

La NEE es el ejemplo más claro tanto de promesa como de límites. Un estudio pediátrico de EC de 2023 de Ding et al. comunicó tasas de inducción de remisión del 57% al 84% con NEE en niños con enfermedad de Crohn y examinó firmas de la microbiota y cicatrización mucosa frente al tratamiento con corticosteroides. Estos resultados no se aplican automáticamente a los adultos, para quienes la adherencia es más difícil y la eficacia es menos cierta. Sustituir la alimentación por una fórmula también es una intervención muy distinta de añadir un probiótico al desayuno.

La APMX es una señal real con preguntas sin responder

La clasificación en primer lugar de la APMX para la inducción en el análisis de Jia et al. no debería descartarse sin más. La revisión utilizó un protocolo explícito y un umbral más alto de calidad Jadad para los ensayos. Pero ninguna revisión Cochrane independiente de esta base de evidencia confirma la APMX como tratamiento de inducción de la remisión en EII, y el informe disponible no establece hasta qué punto funcionaron los controles simulados en los ensayos de acupuntura. El cegamiento es difícil cuando los participantes a menudo pueden saber si recibieron un procedimiento.

Tampoco están disponibles aquí los intervalos de incertidumbre de SUCRA comunicados ni los análisis de sensibilidad que excluyen ensayos con alto riesgo de sesgo. Estos detalles importan porque las clasificaciones pueden cambiar cuando se elimina un pequeño conjunto de estudios sesgados o imprecisos. La APMX es una señal razonable para la investigación; no es motivo para reorganizar el tratamiento médico en torno a agujas o moxibustión.

Qué significa esto para las personas con CU o EC

Para la CU activa, el TMF combinado por colonoscopia y enema cuenta con la evidencia más sólida entre las terapias dirigidas al microbioma en este grupo de estudios. Sin embargo, el protocolo sigue siendo experimental o está disponible principalmente mediante programas especializados en muchos sistemas de salud. Los productos comerciales de microbiota, cuando están disponibles, suelen estar destinados a la infección recurrente por C. difficile, no a la CU. Por tanto, el TMF para la CU debería realizarse, si acaso, con un especialista en EII o mediante un ensayo clínico adecuado, no mediante experimentos improvisados con heces de donantes. Esto último es menos biohacking que ruleta microbiológica.

Para el mantenimiento de la CU, los probióticos multicepa de Lactobacillus-Bifidobacterium presentan una señal de evidencia más accesible, pero menos traducible con precisión. La dieta puede ser un complemento útil, pero ninguna evidencia actual aquí justifica declarar que una dieta específica sea la mejor para todos los pacientes.

Para la EC, la evidencia exige más cautela. Zhang et al. no encontraron ninguna terapia dirigida al microbioma que superara significativamente al placebo, y una revisión Cochrane de 2021 de Sinopoulou et al. no encontró evidencia sólida de que las intervenciones no farmacológicas manejaran de forma fiable el dolor abdominal en la EC o la EII. Su desenlace fue el manejo de síntomas, no el mantenimiento de la remisión, por lo que no revierte directamente la clasificación de mantenimiento de Jia et al. Sí refuerza el punto más amplio de que una clasificación agrupada de EII no debería tratarse como prueba de un efecto terapéutico específico de la EC.

Para la CU, la opción no farmacológica dirigida al microbioma mejor respaldada es el TMF de vía combinada administrado por especialistas para la inducción. Para la EC, las medidas no farmacológicas deben acompañar a la atención médica basada en evidencia, no sustituirla.

La evidencia no ofrece un único campeón no farmacológico para la EII. Ofrece un mapa más útil: el TMF lidera su categoría en CU; los probióticos tienen desenlaces seleccionados para el mantenimiento de la CU; la dieta sigue siendo plausible, pero incierta, como categoría clasificada; y la APMX necesita confirmación específica por enfermedad. Ese mapa es menos ordenado que un podio de ganadores, pero está más cerca de los datos.