Colitis ulcerosa: el lugar del TMF frente a los fármacos modernos

El trasplante de microbiota fecal (TMF) parecía en algún momento que podía situarse junto a infliximab y vedolizumab para inducir la remisión de la colitis ulcerosa. Un metaanálisis en red de 2021 sí situó a los tres en la parte superior de su clasificación probabilística. Pero no encontró diferencias de eficacia estadísticamente significativas entre los tratamientos activos, y el panorama farmacológico de la CU ha cambiado considerablemente desde entonces.

La conclusión práctica es menos llamativa que un combate en jaula entre el TMF y los biológicos: el TMF tiene actividad biológica y merece seguir estudiándose, pero la evidencia actual no lo valida como sustituto independiente de los biológicos aprobados o los inhibidores de JAK en la colitis ulcerosa. Sus resultados dependen en gran medida del donante, la preparación, el enfoque de dosificación y el microbioma del receptor. Mientras tanto, varias terapias más recientes han acumulado datos de ensayos y extensiones a largo plazo sin entrar en la misma comparación entre clases.

La clasificación de 2021 no identificó un ganador demostrado

El metaanálisis en red de 2021 de Zhou et al. sigue siendo la comparación más amplia de este grupo de tratamientos de inducción para la CU. Sintetizó 16 ensayos controlados aleatorizados y 21 comparaciones de tratamientos con infliximab, vedolizumab, adalimumab, golimumab, tofacitinib y TMF.

Para la inducción de remisión clínica, infliximab, vedolizumab y TMF ocuparon los puestos más altos por efectos absolutos y orden de clasificación relativa. Adalimumab, golimumab y tofacitinib se situaron más abajo. Este es el resultado que otorgó al TMF una posición inusualmente elevada en las discusiones sobre el tratamiento de la CU.

Sin embargo, las clasificaciones pueden crear una falsa sensación de ceremonia de podio. El análisis no encontró diferencias de eficacia estadísticamente significativas entre ninguno de los brazos de tratamiento activo. Su resumen tampoco informa valores discretos de SUCRA o P-score. Por tanto, el orden refleja una clasificación probabilística entre estimaciones con intervalos creíbles superpuestos, no la prueba de que el TMF, infliximab o vedolizumab superen a todas las alternativas.

La seguridad añadió otra distinción: infliximab fue el único agente asociado con un aumento estadísticamente significativo de acontecimientos adversos frente a placebo, mientras que vedolizumab tuvo mejor desempeño que infliximab en la dimensión de seguridad del análisis. Ese hallazgo no resuelve una elección terapéutica individual, pero ilustra por qué las clasificaciones de remisión por sí solas no pueden elegir un fármaco.

Por qué el TMF descendió en la jerarquía terapéutica

Los trabajos más recientes han desplazado el TMF de aparente colíder a coadyuvante dependiente del protocolo o posible estrategia de rescate. Un revisión sistemática y metaanálisis en red de 2025 de terapias dirigidas al microbioma presenta estos tratamientos, incluido el TMF, como coadyuvantes en la enfermedad inflamatoria intestinal más que como terapia primaria independiente.

Un análisis de 2025 de Pinto et al., que incluyó un componente metaanalítico que abarcó seis ensayos controlados aleatorizados, describe la eficacia del TMF en la CU como limitada e informa tasas de respuesta inferiores a las que el TMF logra para la infección por Clostridioides difficile. El estudio vinculó los resultados exitosos del TMF con el control del sobrecrecimiento de Prevotellaceae. Esa asociación puede ayudar a identificar por qué algunos receptores responden, pero no demuestra que suprimir Prevotellaceae cause la remisión.

La investigación sobre TMF no se ha estancado; se ha vuelto más específica respecto de las variables que pueden determinar si un trasplante funciona. Un estudio clínico de 2023 sobre TMF encapsulado informó remisión en pacientes con CU activa junto con colonización microbiana y cambios en metabolitos. Esos cambios en el microbioma respaldan una vía biológica plausible, pero no sustituyen una comparación directa con un biológico.

En un ensayo controlado aleatorizado de 2025, añadir fibra prebiótica al TMF mejoró el injerto de cepas del donante en la CU. El injerto es un resultado de biomarcador, no remisión clínica por sí mismo, pero identifica una variable práctica del protocolo. Un estudio independiente de 2025 sobre TMF liofilizado oral informó remisión en CU activa con cambios taxonómicos y funcionales distintivos del microbioma. Las cápsulas orales y las preparaciones liofilizadas podrían facilitar la administración y el almacenamiento del TMF. No eliminan el problema central: distintos estudios usan diferentes preparaciones, donantes, pautas de dosificación y poblaciones de pacientes, lo que vuelve frágil una afirmación única de eficacia agrupada.

El TMF tampoco cuenta con aprobación regulatoria como tratamiento primario de la CU, a diferencia de su uso establecido en la infección recurrente por C. difficile. El acceso fuera de la investigación o de entornos clínicos especializados sigue siendo limitado, y las prácticas de trasplante de heces no cribadas o informales conllevan evidentes problemas de seguridad y control de calidad. Las heces no son una categoría de suplemento; son un material biológico con una larga lista de maneras en que algo puede salir mal.

Las terapias más recientes para la CU faltan en la comparación antigua

La red de 2021 no incluyó upadacitinib, risankizumab, ozanimod, mirikizumab ni etrasimod. Esta omisión importa porque estas terapias ahora configuran las decisiones reales sobre la CU; sin embargo, la evidencia analizada aquí no contiene un metaanálisis en red multiclase posterior a 2021 que las compare con infliximab, vedolizumab, tofacitinib y TMF en un mismo marco común.

Mirikizumab tiene la señal de durabilidad más prolongada entre estos agentes más nuevos en esta base de evidencia. En la extensión abierta LUCENT-3 a 104 semanas, los pacientes que recibieron mirikizumab de forma continua mantuvieron la remisión clínica. La continuación a 152 semanas informó remisión clínica sostenida durante tres años de tratamiento continuo.

Estos resultados respaldan mirikizumab como una opción de mantenimiento a largo plazo, pero no pueden clasificarlo frente al TMF o los biológicos más antiguos para la inducción. Las extensiones abiertas incluyen a personas que respondieron a la inducción y toleraron el tratamiento; quienes no respondieron y quienes lo abandonaron tempranamente no contribuyen al grupo de respondedores a largo plazo. Este sesgo de supervivencia hace que un resultado de extensión a 152 semanas sea fundamentalmente diferente de un desenlace de inducción por intención de tratar en un ensayo aleatorizado.

Guselkumab también se suma a la historia de IL-23. Una revisión de 2025 del programa QUASAR informa que guselkumab mejoró la remisión clínica en la CU de moderada a grave sin un exceso de acontecimientos adversos en los componentes de inducción y mantenimiento del ensayo. Entre los participantes inscritos durante todo el estudio, la remisión clínica tras el mantenimiento fue del 45% con guselkumab y del 21% con placebo: una diferencia de 24 puntos porcentuales. La revisión señala que la CU aún carece de una comparación directa entre guselkumab y otros inhibidores de IL-23.

Etrasimod, un modulador de S1P1,4,5, es otra opción oral posterior a 2021. Un análisis de seguridad de 2025 examinó el uso de etrasimod junto con opioides o antidepresivos en personas con CU. Confirma el uso clínico y la pertinencia de vigilar las interacciones farmacológicas, no la superioridad frente a los biológicos o los inhibidores de JAK.

El perfil de seguridad de tofacitinib necesita contexto específico de la CU

Tofacitinib conlleva advertencias que pueden dominar la conversación, especialmente en torno a acontecimientos cardiovasculares mayores y neoplasias malignas. Los datos específicos de la CU cuentan una historia más acotada. En un análisis integrado de seguridad de 2023 que abarcó ensayos de fase 2 y 3, la extensión OCTAVE Open y RIVETING, los investigadores evaluaron 2,999.7 años-paciente de exposición a tofacitinib durante hasta 7.8 años.

El herpes zóster fue la principal señal de seguridad diferenciadora. En ese programa de CU, los acontecimientos cardiovasculares y las neoplasias malignas se caracterizaron como ampliamente comparables con los observados con otras terapias para la CU. Esto no hace que el riesgo desaparezca, especialmente para un paciente con un riesgo cardiovascular basal considerable. Sí significa que la advertencia de recuadro negro no debe interpretarse como si procediera de una población idéntica de CU: su señal más fuerte provino de ORAL Surveillance, un estudio de artritis reumatoide en personas mayores con mayor riesgo cardiovascular basal.

Cómo es ahora una jerarquía terapéutica defendible

Ningún estudio individual de esta base de evidencia puede decir a un paciente si el TMF, infliximab, vedolizumab, un inhibidor de JAK, un inhibidor de IL-23 o un modulador de S1P es lo mejor para esa persona. El metaanálisis en red de 2021 ofrece una comparación histórica útil, no una tabla de clasificación actual. Su alta clasificación del TMF fue probabilística, careció de diferencias estadísticamente significativas entre las terapias activas y es anterior a varios fármacos que ahora se usan para la CU.

El TMF sigue mereciendo estudio, especialmente con una mejor selección de donantes, la coadministración de fibra y formulaciones orales. La evidencia disponible de 2025 lo sitúa de forma más creíble como coadyuvante o como una opción cuidadosamente supervisada después de que fracasen las terapias estándar que como sustituto de primera línea de un tratamiento aprobado.

Para alguien con colitis ulcerosa, la pregunta útil no es qué terapia "ganó" una clasificación de hace cinco años. Es qué opción aprobada se ajusta a la gravedad de la enfermedad, la respuesta a tratamientos previos, el riesgo de infección, el riesgo cardiovascular, los planes de embarazo, la carga de monitorización y el acceso, y si un ensayo de TMF debe formar parte de ese plan bajo supervisión gastroenterológica.

Usa las guías clínicas actuales y a un gastroenterólogo para tomar esa decisión. La evidencia comparativa no se ha puesto al día con el abanico de tratamientos.