Probióticos para el estreñimiento en personas mayores: lo que muestran los ensayos

Para un adulto mayor con estreñimiento funcional, un probiótico de Bifidobacterium animalis subsp. lactis es un complemento razonable para comentar con un profesional clínico. No sustituye al polietilenglicol (PEG/macrogol), la opción de primera línea establecida y con un historial de seguridad más prolongado en pacientes mayores. La evidencia se ha vuelto más interesante, pero no más sencilla.

Un metaanálisis en red de 2024 situó al trasplante de microbiota fecal (TMF) en primer lugar para varios desenlaces del estreñimiento. Mientras tanto, varios ensayos aleatorizados han informado de mejores resultados del estreñimiento con distintas cepas de B. lactis, incluidos ensayos en adultos mayores. Estos hallazgos justifican prestarles atención. No justifican decirle a una persona frágil de 78 años que abandone un tratamiento que le funciona y empiece a buscar un donante de heces. La medicina ya tiene suficientes gestiones desagradables.

El TMF encabezó una comparación amplia, pero eso no lo convierte en la opción práctica

El metaanálisis en red de 2024 de Tan et al. analizó 45 ensayos controlados aleatorizados con 17.118 personas con estreñimiento funcional crónico. Comparó fármacos químicos, TMF, probióticos, fibra dietética y acupuntura. El TMF obtuvo la clasificación más alta en eficacia clínica, mejora de las puntuaciones de la Escala de Forma de las Heces de Bristol y calidad de vida relacionada con el estreñimiento.

Este resultado es relevante porque el metaanálisis en red puede comparar tratamientos que pocos ensayos, si es que alguno, han evaluado directamente entre sí. Aun así, la clasificación no es un orden de tratamiento. El resumen disponible no informa de las probabilidades SUCRA exactas para cada clase de intervención ni separa los resultados de los probióticos por género, especie o cepa. Tampoco proporciona un análisis de subgrupos específico para personas mayores. Una clasificación basada en gran medida en comparaciones indirectas no puede decirnos si el TMF es más seguro o más eficaz para adultos mayores con fragilidad, inmunosupresión, múltiples medicamentos u otras complicaciones clínicas frecuentes.

Dentro del subgrupo de fármacos químicos, el picosulfato de sodio 10 mg obtuvo la clasificación más alta en eficacia clínica. Entre todas las clases de intervención, la electroacupuntura tuvo la menor incidencia de acontecimientos adversos. Ninguno de estos hallazgos establece que el picosulfato de sodio sea la mejor opción a largo plazo para un paciente de edad avanzada, ni que los probióticos superen al PEG en seguridad. Son preguntas distintas, y el análisis no las responde.

La evidencia probiótica más útil se centra en B. lactis

El protocolo específico para adultos mayores más claro procede del ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de 2025 de Li et al.. El estudio asignó aleatoriamente a 67 adultos de 60 años o más que cumplían los criterios Roma IV para estreñimiento funcional. Los participantes tomaron diariamente, durante cuatro semanas, un sobre después de la cena que contenía 2 × 10¹⁰ UFC de B. lactis BL-99 más 0,8 g de fructooligosacáridos (FOS), o placebo.

El desenlace primario fue la frecuencia de deposiciones espontáneas. El ensayo también midió el tiempo de tránsito intestinal total, los síntomas de estreñimiento, la puntuación de la Evaluación de Síntomas de Estreñimiento por el Paciente y la forma de las heces. El grupo BL-99/FOS obtuvo un resultado positivo en el desenlace primario. Los investigadores también siguieron a los participantes durante dos semanas después de suspender la intervención, una característica inusual en los ensayos de probióticos que proporciona información preliminar sobre si el efecto desaparece de inmediato. El estudio fue pequeño, de un solo centro y no se diseñó para resolver cuestiones de respuesta a la dosis ni para identificar qué adultos mayores se benefician más.

Su resultado encaja con un patrón más amplio, aunque todavía heterogéneo. El ensayo aleatorizado multicéntrico de 2024 de Cheng et al. evaluó B. lactis HN019 durante ocho semanas en adultos con estreñimiento funcional en cinco hospitales. Las dosis oscilaron entre 1,0 y 17,2 × 10⁹ UFC al día, y las deposiciones espontáneas completas fueron el desenlace primario, un resultado más estricto que las deposiciones espontáneas por sí solas. El ensayo informó de hallazgos positivos sobre el estreñimiento, ampliando a ocho semanas la duración de la evidencia para esta clase de cepas.

Un tercer ensayo sobre la variante MN-Gup de B. lactis informó de resultados sobre estreñimiento y microbiota intestinal. En un ensayo independiente en adultos mayores, Fehir Šola et al. observaron que una formulación multicepa que contenía Bifidobacterium, Lactobacillus y Streptococcus mejoró la frecuencia y la consistencia de las heces frente al placebo.

Estos estudios apuntan en la misma dirección, pero no son intercambiables. Utilizaron cepas, formulaciones, dosis, duraciones de tratamiento, poblaciones y desenlaces primarios diferentes. Ningún ensayo comparativo directo establece que BL-99 supere a HN019, que cualquiera de ellas supere a MN-Gup o que un producto de una sola cepa supere a un producto multicepa. «Contiene probióticos» sigue siendo una categoría de producto, no una prescripción clínica.

Los cambios en el microbioma aportan contexto, no prueban un mecanismo

Los ensayos sobre estreñimiento miden cada vez más el microbioma junto con los síntomas. El ensayo doble ciego y controlado con placebo de 2023 de Lai et al. examinó intervenciones con fibra dietética y probióticos en el estreñimiento funcional y recopiló datos tanto de síntomas como de microbiota intestinal. El estudio ayuda a explicar por qué la fibra y los probióticos podrían afectar al estreñimiento mediante cambios diferentes en las comunidades microbianas del colon.

Es un contexto biológico útil, no una prueba de que un cambio microbiano concreto haya causado un cambio en las deposiciones. Del mismo modo, el estudio multiômico de TMF de 2023 de Yang et al. exploró el estreñimiento funcional en personas con depresión y ansiedad comórbidas y relacionó la modulación del microbioma con medidas de señalización intestino-cerebro. Aporta plausibilidad a la bibliografía sobre TMF, pero no proporciona datos de seguridad estratificados por edad o fragilidad.

La evidencia también se extiende más allá del estreñimiento funcional, con limitaciones. Un ensayo doble ciego de cuatro semanas en 180 personas con síndrome del intestino irritable con predominio de estreñimiento encontró que la fibra de acacia y un suplemento de B. lactis aliviaron los síntomas gastrointestinales más que el placebo. Ese ensayo sobre SII-E respalda el interés en la especie, pero el SII-E y el estreñimiento funcional crónico son diagnósticos distintos, y sus resultados no pueden considerarse resultados sobre estreñimiento en adultos mayores.

Por qué el PEG sigue formando parte de la conversación

Una revisión sistemática de 2022 sobre el manejo del estreñimiento en pacientes de edad avanzada respalda los laxantes osmóticos como PEG/macrogol como tratamiento convencional de primera línea. Su larga trayectoria clínica y la experiencia en seguridad son importantes en una población que a menudo maneja polifarmacia y enfermedades comórbidas. La misma revisión aconseja precaución con los laxantes estimulantes porque los efectos adversos pueden ser más importantes en adultos mayores.

El argumento a favor de los probióticos también presenta un problema no resuelto de evidencia agregada. Li y sus colegas señalan que la evidencia metaanalítica previa sobre simbióticos no ha mostrado de forma consistente una mejoría de los síntomas de estreñimiento. Un ensayo positivo con 67 personas no debería borrar esa inconsistencia. Una revisión Cochrane de 2022 en niños también encontró evidencia insuficiente para respaldar los probióticos para el estreñimiento funcional pediátrico. Los niños no son adultos mayores, pero la revisión ilustra un problema recurrente: los ensayos de probióticos a menudo difieren lo suficiente en cepas y métodos como para que una única conclusión amplia no sea fiable.

Para un adulto mayor con estreñimiento funcional, considera un producto definido de B. lactis durante al menos cuatro semanas como complemento, especialmente si el producto identifica su cepa y dosis. El ensayo BL-99/FOS en adultos mayores utilizó diariamente 2 × 10¹⁰ UFC más 0,8 g de FOS; la evidencia en adultos con HN019 se extiende hasta ocho semanas con 1,0–17,2 × 10⁹ UFC diarias. Comenta los cambios en los laxantes con el profesional clínico que gestiona los medicamentos del paciente.

La conclusión razonable es más limitada que la promoción exagerada. B. lactis presenta la señal más consistente entre las clases de cepas de los probióticos descritos aquí, incluida evidencia directa en adultos mayores. PEG/macrogol sigue siendo el tratamiento de referencia mejor validado. El TMF tiene una clasificación comparativa impresionante, pero carece de la evidencia de seguridad en adultos mayores necesaria para su uso habitual en esta población. Si el estreñimiento es nuevo, grave, se acompaña de sangrado, pérdida de peso, anemia, vómitos o dolor importante, la primera intervención es una evaluación médica, no un suplemento.