THGA con testosterona y coágulos sanguíneos: qué muestran los datos

En hombres trans y otras personas AFAB que usan testosterona para la afirmación de género, los mejores estudios disponibles no han encontrado el patrón procoagulante en análisis de sangre observado con la terapia basada en estrógenos. El fibrinógeno, el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y el inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1) no cambiaron en un metaanálisis de 2024, y no se notificaron eventos tromboembólicos venosos. La limitación es el tamaño: el análisis agrupado incluyó solo a 312 personas. Eso es suficiente para describir cambios frecuentes de laboratorio, pero no para descartar un evento infrecuente de coágulo sanguíneo.

Esta evidencia se aplica a personas AFAB que usan testosterona exógena como terapia hormonal de afirmación de género (THAG). No establece el riesgo del tratamiento con testosterona en hombres o mujeres cisgénero, cuyas edades, indicaciones, concentraciones hormonales basales y riesgos cardiovasculares pueden diferir.

Sin cambio procoagulante medido, pero con más glóbulos rojos

Una revisión sistemática y metaanálisis de 2024 de Tienforti et al. agrupó siete estudios —seis prospectivos y uno retrospectivo— de 312 personas AFAB que recibían THAG con testosterona. Las personas participantes tenían edades medias de entre 23 y 30 años. El análisis no encontró cambios significativos en el fibrinógeno, el TTPa ni el PAI-1, y notificó cero eventos tromboembólicos.

Estos son hallazgos útiles, especialmente porque la THAG basada en estrógenos tiene un perfil procoagulante bien descrito. Pero son hallazgos de biomarcadores y de observación de eventos, no una prueba de que la testosterona prevenga los coágulos o conlleve un riesgo nulo de coágulos. Un resultado normal de fibrinógeno no elimina todas las vías que pueden contribuir a la trombosis, y la ausencia de eventos en una cohorte pequeña y joven puede darse incluso cuando existe un riesgo infrecuente.

El cambio sanguíneo relacionado con la testosterona más consistente fue la eritrocitosis: la hemoglobina aumentó en 1,48 g/dL (IC del 95 %, de 1,17 a 1,78) y el hematocrito en 4,39 puntos porcentuales (IC del 95 %, de 3,52 a 5,26). La heterogeneidad fue baja para la hemoglobina (I²=9 %) y modesta para el hematocrito (I²=23 %). Un hematocrito más alto puede aumentar la viscosidad sanguínea mediante un mecanismo físico y reológico. Esto es distinto de activar los factores de coagulación, pero sigue siendo clínicamente relevante.

La literatura clínica a más largo plazo también ha identificado la eritrocitosis como el principal problema hematológico durante el tratamiento con testosterona. Una revisión de 2021 de Schönauer et al. describe la necesidad de monitorización continua y ajustes ocasionales de dosis durante la terapia a largo plazo. Una revisión educativa de la American Society of Hematology también considera la monitorización del hematocrito como una parte práctica de la atención con THAG con testosterona.

El pequeño aumento del INR probablemente refleja el tubo de ensayo

Tienforti y sus colegas sí encontraron un aumento estadísticamente significativo de la razón internacional normalizada (INR): +0,02 (IC del 95 %, de 0,01 a 0,03; p=0,0001). La significación estadística responde a si una diferencia observada es improbable bajo un modelo nulo; no indica si la diferencia modifica la salud de un paciente. Un cambio de 0,02 en el INR es interesante desde el punto de vista analítico y clínicamente minúsculo.

Los autores propusieron una explicación plausible: el aumento del hematocrito reduce la fracción de plasma en un tubo de recogida con citrato de volumen fijo. Si el tubo contiene demasiado citrato en relación con el plasma, las mediciones de tiempo de coagulación pueden prolongarse incluso cuando la actividad de los factores de coagulación no ha cambiado. Los resultados sin cambios del TTPa y el fibrinógeno se ajustan mejor a esa explicación que a una alteración generalizada de la coagulación.

Aun así, la explicación sigue siendo una hipótesis. Ninguno de los estudios incluidos midió directamente los factores de coagulación II, VII, IX y X dependientes de vitamina K. El resultado debe interpretarse como un pequeño cambio del INR con una explicación verosímil de artefacto de laboratorio, no como evidencia directa de que la testosterona cambie, o no cambie, todos los componentes de la coagulación.

Una comparación útil con los estrógenos, con límites

La evidencia comparativa directa más clara procede de un estudio de cohorte prospectivo de 12 meses de Scheres et al. Los investigadores siguieron en paralelo a 100 hombres trans y 98 mujeres trans. El uso de testosterona en la cohorte de hombres trans no produjo cambios procoagulantes aparentes, mientras que la terapia basada en estrógenos en mujeres trans produjo cambios procoagulantes que podrían estar relacionados con el riesgo trombótico.

Dado que el estudio midió ambos grupos dentro de un mismo diseño y en el mismo punto final de 12 meses, reduce algunos de los problemas que surgen al comparar estudios separados. No convierte la comparación en un ensayo de TEV a largo plazo. El estudio siguió biomarcadores durante un año, sin suficientes personas ni tiempo para estimar con precisión un evento clínico infrecuente.

Sin embargo, la distinción entre los regímenes hormonales importa. Un metaanálisis de 2022 de Totaro et al. encontró una prevalencia elevada de TEV entre mujeres transgénero que recibían terapia hormonal feminizante. Esto no demuestra que todos los regímenes hormonales tengan el mismo riesgo, ni debe usarse para trasladar el perfil de riesgo de los estrógenos a la THAG con testosterona. Sí muestra que los efectos trombóticos asociados a hormonas clínicamente significativos pueden hacerse visibles cuando se acumulan suficientes datos.

Por qué «no se observaron eventos» no es un veredicto de seguridad

La evidencia actual específica de personas AFAB es tranquilizadora respecto a los marcadores de coagulación medidos, pero carece de potencia estadística para los desenlaces infrecuentes de TEV. Las personas participantes eran jóvenes, un grupo de edad con tasas basales bajas de TEV. Los estudios agrupados también tuvieron seguimiento limitado, no realizaron un análisis estratificado por duración y no notificaron datos basales de trombofilia, como Factor V Leiden, protrombina G20210A o síndrome antifosfolipídico. Tampoco controlaron ni notificaron modificadores de riesgo adquiridos clave, como el IMC, el estado de tabaquismo y la exposición previa a anticonceptivos orales.

Una agenda de investigación de 2021 de Safer et al. identifica la falta de datos prospectivos con potencia estadística adecuada sobre desenlaces cardiovasculares y tromboembólicos a largo plazo como una laguna importante en la medicina transgénero. Esa laguna importa más para las personas a las que los estudios pequeños apenas representan: personas mayores que inician THAG, personas con TEV previa, trombofilia conocida, tabaquismo activo u otros factores de riesgo establecidos. La evidencia sobre la THAG hasta la mediana edad también sigue siendo limitada, como revisaron Mehta et al. en 2024.

La señal en hombres cisgénero no puede resolver esta cuestión

Una revisión de 2024 de Kowalczyk Mullins et al. informa una razón de tasas de TEV de 1,63 (IC del 95 %, de 1,12 a 2,37) durante los primeros seis meses de uso de testosterona exógena en hombres cisgénero. El intervalo de confianza excluye 1,0, por lo que esta estimación fue estadísticamente significativa en esa población. Es la señal cuantitativa de TEV más clara asociada a la testosterona exógena en la evidencia disponible.

No puede transferirse numéricamente a personas AFAB jóvenes que inician THAG con testosterona. Los hombres cisgénero que comienzan tratamiento con testosterona suelen ser mayores, tener hipogonadismo y estar expuestos a un entorno cardiovascular y hormonal basal diferente. Pero el hallazgo tampoco puede descartarse sin más: muestra que la testosterona exógena no es automáticamente neutra respecto a la TEV en todas las poblaciones. El metaanálisis de 312 personas AFAB no puede confirmar ni refutar si existe algún riesgo comparable en su población.

La preparación y la biología individual pueden importar

El metaanálisis agrupó ésteres inyectables, formulaciones transdérmicas y preparados subcutáneos sin análisis de subgrupos específicos por vía de administración. Esta es una limitación importante porque un estudio observacional prospectivo de 2022 de Schutte et al. encontró que la THAG transdérmica tuvo efectos diferenciales sobre biomarcadores inflamatorios y hemostáticos. El estudio no demuestra que una vía de administración de testosterona cause más TEV que otra, pero hace menos segura una conclusión independiente de la vía de administración.

Los promedios poblacionales también pueden ocultar variación individual. Un estudio de cohorte prospectivo de 2023 de Pallotti et al. encontró que los polimorfismos de los receptores de andrógenos y estrógenos modificaban los resultados clínicos en personas AFAB que recibían THAG con testosterona. No estableció un algoritmo personalizado de riesgo de coágulos, pero añade otra razón para evitar tratar una media agrupada como una garantía para cada persona.

Qué hacer con esta evidencia

Para una persona AFAB que usa THAG con testosterona sin antecedentes personales o familiares de TEV, trombofilia conocida, tabaquismo activo u otros factores de riesgo importantes, los datos disponibles ofrecen una tranquilidad razonable: los estudios no han encontrado el patrón procoagulante similar al de los estrógenos y no han notificado eventos de TEV. El problema mejor establecido es el aumento de hemoglobina y hematocrito, que respalda la monitorización periódica del hemograma completo.

Para alguien con un coágulo previo, trombofilia conocida, IMC alto o tabaquismo activo, la evidencia no proporciona una estimación de riesgo fiable porque estos grupos no se caracterizaron adecuadamente en los estudios. Las decisiones sobre la evaluación basal de trombofilia, la formulación, la dosis y la monitorización deben individualizarse con un profesional clínico que pueda sopesar los antecedentes de coágulos de la persona frente a los beneficios de la THAG.

En resumen: La THAG con testosterona en personas AFAB no ha mostrado activación mensurable de la cascada procoagulante en los pequeños estudios disponibles. Aumenta de forma consistente el hematocrito, y la evidencia sigue siendo demasiado escasa para excluir un riesgo infrecuente de TEV, especialmente entre formulaciones, duraciones más largas de tratamiento y pacientes con mayor riesgo.