¿La dieta keto mejora la sensibilidad a la insulina sin pérdida de peso?

La dieta keto puede mejorar los marcadores de glucosa en sangre, especialmente en la diabetes tipo 2. La pregunta más difícil es si mejora la sensibilidad a la insulina incluso cuando el peso corporal se mantiene igual. Dos ensayos aleatorizados de 2024 intentaron responder esa pregunta con pinzamientos euglucémicos-hiperinsulinémicos, la mejor prueba disponible de cómo responden los tejidos a la insulina. Llegaron a conclusiones diferentes.

Un ensayo de 10 días estrictamente controlado no encontró mejora en la sensibilidad a la insulina del hígado ni del músculo, a pesar de la cetosis nutricional confirmada y del estricto mantenimiento del peso. Un ensayo cruzado de tres semanas encontró una mayor eliminación de glucosa estimulada por insulina en el músculo esquelético, pero los participantes perdieron un promedio de 2,2 kg pese a una prescripción isocalórica. La dieta keto claramente modifica el metabolismo de la glucosa. La evidencia aún no demuestra que la cetosis en sí misma sensibilice de forma fiable al cuerpo a la insulina independientemente de la pérdida de peso.

Por qué el control del peso cambia la pregunta

Muchos estudios sobre dietas cetogénicas combinan varias intervenciones a la vez: restricción de carbohidratos, menor exposición a la insulina después de las comidas, reducciones espontáneas de la ingesta calórica y pérdida de peso. La pérdida de peso por sí sola puede mejorar la sensibilidad a la insulina, por lo que un estudio no puede atribuir el cambio al patrón de macronutrientes de la dieta keto a menos que tenga en cuenta el cambio de peso corporal.

Por eso importan los ensayos con pinzamiento y calorías controladas. Durante un pinzamiento, los investigadores infunden insulina y ajustan la infusión de glucosa para mantener estable la glucosa en sangre. Cuanta más glucosa se requiere para mantener ese objetivo, mayor es la sensibilidad del cuerpo a la insulina en las condiciones evaluadas. Los trazadores de glucosa también pueden separar la producción hepática de glucosa de la eliminación de glucosa en los tejidos periféricos, principalmente el músculo esquelético.

Un ensayo estricto de 10 días de dieta keto no encontró aumento de la sensibilidad a la insulina

Merovci et al. (2024) incluyeron a 29 adultos con obesidad y diabetes tipo 2. Los participantes tenían valores de IMC de 27,5 a 42 y valores de HbA1c de 7,0% a 10,5%. Siguieron durante 10 días una dieta cetogénica que contenía de 5% a 10% de carbohidratos y de 70% a 80% de grasa. Una cocina metabólica proporcionó los alimentos, los investigadores controlaron el peso a diario y la intervención buscaba mantener el peso corporal en lugar de producir un déficit calórico.

El estudio utilizó un pinzamiento de dos etapas con trazado de glucosa [3-³H]. La etapa de menor insulina evaluó la supresión de la producción endógena de glucosa, una medida de la sensibilidad hepática a la insulina. La etapa de mayor insulina evaluó la eliminación total de glucosa, una medida estándar dominada por la sensibilidad a la insulina del músculo esquelético. Ninguno de los criterios de valoración mejoró después de 10 días.

Los investigadores también evaluaron si un nivel circulante más alto de beta-hidroxibutirato (BHB), el principal cuerpo cetónico medido en la cetosis nutricional, podía lograrlo por sí solo. Los participantes recibieron 8 g de éster de BHB cada ocho horas, lo que produjo concentraciones plasmáticas de BHB superiores a las alcanzadas solo con la dieta. Ese grupo tampoco mostró mejora en la supresión de la producción hepática de glucosa ni en la eliminación total de glucosa. El éster añadió unas 122 kcal al día sin un control equivalente, una limitación menor del diseño, pero esto no explica la ausencia de un beneficio en la sensibilidad a la insulina.

El ensayo sí encontró un aumento significativo de la capacidad de secreción de insulina. Ese es un criterio de valoración distinto, no evidencia de que el músculo o el hígado se hayan vuelto más sensibles a la insulina. Sin embargo, plantea la posibilidad de que la dieta keto pueda afectar el control de la glucosa mediante la función de las células beta incluso cuando la sensibilidad a la insulina medida mediante pinzamiento permanece sin cambios. Este hallazgo secundario necesita replicación.

Un ensayo de tres semanas encontró una señal específica del músculo, con una salvedad

Luong et al. (2024) estudiaron un grupo diferente: adultos con obesidad pero sin diabetes, con valores de IMC de 28 a 40 y HbA1c inferior a 48 mmol/mol. En un diseño cruzado aleatorizado, cada participante completó un período de tres semanas con dieta cetogénica y un período con dieta de control. La dieta cetogénica prescribía 5% de carbohidratos, 20% de proteína y 75% de grasa, con objetivos calóricos individualizados concebidos para ser isocalóricos.

Al final de cada período, los investigadores utilizaron un pinzamiento hiperinsulinémico-euglucémico de una sola etapa a 0,6 mU/kg/min, además de trazadores de glucosa y palmitato. La dieta cetogénica aumentó el valor M, lo que refleja una mayor eliminación de glucosa estimulada por insulina. El análisis con trazadores no mostró una mejora significativa de la sensibilidad hepática a la insulina, lo que situó el beneficio observado en el músculo esquelético y no en el hígado.

Ese resultado es importante, pero no resuelve la afirmación de independencia respecto al peso. Los participantes perdieron una media de 2,2 kg durante el período de dieta keto. El ensayo no utilizó agua doblemente marcada ni una medida equivalente para verificar que la ingesta y el gasto de energía realmente coincidieran. Un ensayo aleatorizado en adultos mayores con obesidad encontró que las intervenciones de pérdida de peso pueden mejorar la sensibilidad a la insulina medida mediante pinzamiento, aunque las intervenciones de dieta y ejercicio de seis meses de ese estudio no pueden asignar un efecto específico a una pérdida de 2,2 kg en esta población.

El diseño cruzado reduce el ruido derivado de las diferencias entre personas. Sin embargo, una prescripción calórica no es lo mismo que un mantenimiento del peso verificado. El resultado muscular puede reflejar una adaptación específica de la dieta keto, una pérdida de peso modesta o ambas cosas.

Por qué los dos ensayos con pinzamiento pueden discrepar

Es tentador afirmar que 10 días son demasiado pocos y tres semanas son suficientes. La comparación respalda esa hipótesis, pero no puede demostrarla. Los ensayos difirieron al menos de cuatro maneras importantes.

• Merovci et al. estudiaron a personas con diabetes tipo 2 establecida y HbA1c de hasta 10,5%; Luong et al. estudiaron a personas con obesidad sin diabetes.
• El primer ensayo mantuvo el peso durante 10 días; el segundo duró tres semanas e incluyó una pérdida media de peso de 2,2 kg.
• Los estudios utilizaron protocolos de pinzamiento distintos: un diseño de dos etapas en el ensayo de diabetes y un diseño de una sola etapa en el ensayo de obesidad.
• Sus dosis de insulina analizaron diferentes partes de la curva de dosis-respuesta a la insulina, por lo que sus valores M no deben compararse como si fueran intercambiables.

Un ensayo más prolongado con mantenimiento del peso, idealmente de cuatro a 12 semanas y que utilice un protocolo de pinzamiento con trazadores comparable en ambas poblaciones, respondería la pregunta de forma más clara. Aún no se ha realizado.

Las cetonas cambian el uso de combustible, pero eso no equivale a sensibilidad a la insulina

El resultado con el éster de BHB va en contra de una explicación simple según la cual unas cetonas más altas hacen directamente que el músculo responda mejor a la insulina. Dörner et al. (2024) llegaron a una conclusión compatible en participantes sanos: las cetonas endógenas y exógenas modificaron el cociente de intercambio respiratorio, lo que indica un cambio en la oxidación de sustratos alejándose de la glucosa, pero no produjeron una mejora de la sensibilidad a la insulina al nivel del pinzamiento.

Cambiar la preferencia de combustible es fisiología real. No mejora automáticamente la señalización de la insulina. Esta distinción importa para los suplementos de cetonas. La evidencia actual de pinzamientos en humanos no respalda esperar que una bebida o un éster de BHB reproduzca cualquier efecto de una dieta cetogénica sobre la sensibilidad a la insulina.

Hay vías plausibles que vale la pena investigar. Kim et al. (2022) encontraron que una dieta cetogénica isocalórica a corto plazo moduló el inflamasoma NLRP3 mediante BHB y FGF21 en humanos. Debido a que la inflamación crónica de bajo grado acompaña a la disfunción metabólica, esto podría contribuir a cambios posteriores en la acción de la insulina. El estudio demostró un efecto sobre una vía inflamatoria; no demostró una mejor señalización de insulina muscular ni una mejor sensibilidad a la insulina medida mediante pinzamiento.

De forma similar, London et al. (2024) encontraron que una dieta baja en carbohidratos eucalórica a corto plazo redujo el triacilglicerol hepático en hombres con sobrepeso u obesidad en comparación con una dieta alta en carbohidratos isocalórica. Esto muestra que el hígado responde rápidamente a la composición de macronutrientes incluso sin pérdida de peso. Sin embargo, ninguno de los ensayos con pinzamiento encontró una sensibilidad hepática a la insulina significativamente mejorada en su respectivo criterio de valoración. Menos grasa hepática y una mejor supresión de la producción hepática de glucosa son conceptos relacionados, no resultados intercambiables.

Lo que la evidencia más amplia puede y no puede decirte

Un metaanálisis de ensayos aleatorizados de 2025 encontró que las dietas con restricción de carbohidratos, incluidas las dietas cetogénicas, mejoran varios marcadores metabólicos en diversas poblaciones adultas. Esto respalda la dieta keto como una opción legítima para mejorar medidas glucémicas como la glucosa y la HbA1c. El metaanálisis no puede aislar un efecto de pinzamiento independiente del peso cuando los estudios subyacentes difieren en la ingesta calórica, el cambio de peso, la composición de la dieta y las medidas de resultado.

Otro experimento pequeño en humanos aporta contexto biológico sin demostrar un beneficio terapéutico. En 19 adultos sanos expuestos a una sobrecarga lipídica controlada, Mey et al. (2023) encontraron que las respuestas individuales de BHB se asociaron de manera diferente con la susceptibilidad a la resistencia a la insulina hepática y periférica inducida por lípidos. Se trató de una asociación en personas sanas durante una prueba de desafío lipídico, no de una prueba de la dieta keto para la resistencia a la insulina establecida.

El veredicto práctico

Si tienes diabetes tipo 2, la dieta keto tiene evidencia como estrategia de manejo glucémico. La reducción de la ingesta de carbohidratos puede disminuir la glucosa que debe manejarse después de las comidas, y las síntesis de ensayos aleatorizados informan mejoras en los marcadores glucémicos. Los cambios en la medicación pueden volverse necesarios rápidamente, especialmente con insulina o sulfonilureas, por lo que esta dieta debe formar parte de un plan con un profesional clínico que pueda controlar la glucosa y ajustar el tratamiento.

No interpretes esa evidencia de resultados como prueba de que la dieta keto evita el valor de la pérdida de peso o sensibiliza directamente el músculo mediante BHB. El mejor ensayo con mantenimiento estricto del peso no encontró mejora de la sensibilidad a la insulina del hígado ni del músculo después de 10 días en adultos con obesidad y diabetes tipo 2. El mejor ensayo positivo encontró una señal en el músculo esquelético después de tres semanas en adultos con obesidad pero sin diabetes, mientras que el peso corporal promedio disminuyó 2,2 kg.

La dieta keto puede mejorar la glucemia por varias vías, pero la evidencia actual de pinzamientos no establece que las cetonas sean un agente sensibilizador de la insulina independiente.

Por ahora, los suplementos de cetonas tienen el fundamento práctico más débil: pueden elevar el BHB y alterar la oxidación de combustibles, pero los ensayos disponibles en humanos no mostraron una mejora de la sensibilidad a la insulina medida mediante pinzamiento. Una dieta cetogénica aún puede encajar con los objetivos de manejo de la glucosa de algunas personas, pero los resultados medibles importan más que perseguir una cifra de cetonas.