Ejercicio para la tendinopatía rotuliana: el veredicto incierto de Cochrane

El ejercicio es un tratamiento inicial sensato para la tendinopatía rotuliana, pero la mejor revisión disponible aún no puede decirte si debes hacer sentadillas excéntricas en declive, entrenamiento de resistencia lenta y pesada (HSR) o mantenimientos isométricos, ni cuánto hacer de cada uno. Es una carencia incómoda para una afección que suele dejar fuera de juego a los atletas que practican saltos.

Una revisión Cochrane de 2025 encontró solo siete ensayos aleatorizados con 211 participantes en total. Ninguno comparó directamente los protocolos de carga más debatidos en las clínicas y los programas de gimnasio. El ejercicio puede ayudar, pero la evidencia no establece un protocolo, dosis, frecuencia o esquema de progresión ganador.

Eso no hace que la rehabilitación sea inútil. Significa que la confianza debe detenerse donde terminan los datos.

El ejercicio puede reducir el dolor, pero la certeza es muy baja

Frente a ningún tratamiento, el ejercicio de fortalecimiento redujo el dolor en una media de 34,94 puntos en una escala analógica visual de 0–100 en un ensayo con 39 participantes (IC del 95%: de 20,94 a 48,94). Una diferencia de ese tamaño podría importar a un atleta. Sin embargo, Cochrane calificó la certeza de ese hallazgo como muy baja, por lo que la estimación podría cambiar sustancialmente con mejores ensayos.

La función mostró un panorama menos concluyente. En dos estudios con 95 participantes, el ejercicio mejoró la función en 7,04 puntos frente a ningún tratamiento, pero el intervalo de confianza fue desde 6,94 puntos peor hasta 21,02 puntos mejor. Como cruzó el cero, el resultado no fue estadísticamente significativo. Cochrane calificó esta evidencia como de certeza baja.

La distinción importa. Un resultado prometedor sobre el dolor no demuestra que un programa de carga restablezca la función específica para el deporte, prevenga la recurrencia o funcione igual de bien fuera de los atletas jóvenes competitivos estudiados.

El ejercicio tuvo resultados similares a la inyección y la cirugía en ensayos pequeños

En un ensayo de 38 personas, el ejercicio no mostró una ventaja estadísticamente significativa sobre la inyección de glucocorticoides en el seguimiento. El dolor fue, en promedio, 6,04 puntos peor con ejercicio (IC del 95%: de 8,19 puntos peor a 20,26 puntos mejor), y la función fue 5,75 puntos peor (IC del 95%: de 17,41 puntos peor a 5,93 puntos mejor). Ambos hallazgos tuvieron certeza baja. Esto no muestra que la inyección sea mejor; el estudio fue demasiado impreciso para resolver la comparación.

La comparación con la cirugía ofrece la justificación práctica más sólida para la atención conservadora. A los 12 meses, un estudio de 40 personas no encontró una diferencia estadísticamente significativa entre el ejercicio y la cirugía en el dolor: el ejercicio fue, en promedio, 4,00 puntos peor, con un IC del 95% de 4,06 puntos mejor a 12,06 puntos peor. La función fue 7,30 puntos mejor con ejercicio, pero el IC del 95% osciló entre 5,02 puntos peor y 19,62 puntos mejor. El retorno al deporte fue del 85% con ejercicio y del 86% con cirugía (razón de riesgos 1,02; IC del 95%: de 0,78 a 1,34). Cochrane calificó la evidencia sobre dolor y función como de certeza muy baja y la evidencia sobre el retorno al deporte como de certeza baja.

Estos resultados respaldan probar rehabilitación progresiva antes de una operación, dada la carga de recuperación de la cirugía. No demuestran una durabilidad equivalente a largo plazo, tasas de recurrencia equivalentes ni resultados equivalentes entre personas que ya no respondieron a un programa de rehabilitación bien ejecutado.

El debate entre ejercicios excéntricos y HSR no tiene una respuesta directa de ensayos

La principal limitación es simple: ninguno de los siete ensayos incluidos por Cochrane comparó directamente programas excéntricos, HSR e isométricos. El campo cuenta con protocolos; carece de la evidencia aleatorizada comparativa necesaria para clasificarlos.

El HSR se ha convertido en una opción de rehabilitación conocida. En un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, con 60 atletas y un año de seguimiento, Olesen et al. administraron HSR a ambos grupos y evaluaron si la inyección local de IGF-1 añadía beneficios. No los añadió. Ambos grupos mejoraron, pero el estudio comparó IGF-1 con placebo además de HSR, no HSR con entrenamiento excéntrico o isométrico. Respalda omitir ese coadyuvante en este contexto; no puede establecer que el HSR sea superior.

El entrenamiento excéntrico también sigue siendo un comparador activo. Un ensayo aleatorizado de Sannasi et al. comparó la manipulación fascial con el entrenamiento excéntrico más estiramientos estáticos. El uso del trabajo excéntrico como brazo de comparación demuestra que los investigadores lo consideran una atención relevante. No demuestra que la carga excéntrica supere al HSR ni a los mantenimientos isométricos.

Parte de la confianza en el trabajo excéntrico también procede de la práctica con el tendón de Aquiles. Una revisión sistemática de la tendinopatía aquílea de la porción media encontró buena evidencia del entrenamiento excéntrico frente a ninguna terapia y evidencia de que el entrenamiento excéntrico y el HSR pueden tener efectos similares en esa afección. Los tendones de Aquiles y rotuliano no son ensayos clínicos intercambiables. La extrapolación puede orientar la práctica cuando la evidencia es escasa, pero sigue siendo extrapolación.

Por qué la evidencia sigue siendo incierta

Estos ensayos presentan más problemas que los tamaños muestrales pequeños. Los participantes y los clínicos no pueden cegarse de forma realista al ejercicio, y los siete ensayos incluidos por Cochrane presentaron sesgo de desempeño. Ninguno utilizó un programa de ejercicio simulado que igualara la atención y el tiempo de contacto. Por lo tanto, los resultados de ejercicio frente a ningún tratamiento no pueden aislar la carga del tendón de las expectativas, el contacto terapéutico u otros efectos inespecíficos.

Cinco de los siete ensayos tuvieron sesgo de desgaste. Cuatro presentaron problemas en la generación de la secuencia aleatoria, tres carecían de ocultación adecuada de la asignación y dos tuvieron sesgo de notificación selectiva. Cada defecto puede distorsionar un resultado; en conjunto, explican las cautelosas calificaciones de certeza de Cochrane.

Los daños también son un punto ciego. La revisión informó cero eventos adversos en los siete ensayos, pero ningún ensayo los recogió, definió y notificó de forma sistemática. «No se notificaron eventos adversos» significa exactamente eso. No cuantifica la seguridad de los regímenes de HSR de alta carga o isométricos en un tendón doloroso.

La generalización es limitada. Los 211 participantes eran atletas competitivos; el 88% eran hombres, su edad media era de 26 años y la duración media de sus síntomas era de 41,6 meses. Sin embargo, la tendinopatía rotuliana afecta a una proporción estimada de entre el 7% y el 18,3% de las poblaciones deportivas y al 1,6% de la población general, según una revisión general de 2023. No sabemos si los mismos resultados se aplican a atletas recreativos, mujeres, adultos mayores o personas que no son atletas.

El mecanismo sigue siendo una hipótesis, no una prescripción

Un análisis de mediación causal de 2025 examinó si los cambios físicos o de imagen explicaban los beneficios de la carga progresiva del tendón en atletas con tendinopatía rotuliana. Sus hallazgos plantean la posibilidad de que la mejoría de los síntomas no dependa únicamente de una remodelación estructural visible del tendón. Es un contexto mecanístico útil, no una prueba de que los cambios en las imágenes, o su ausencia, deban determinar un programa.

Una revisión narrativa de 2025 ha propuesto la periodización neuroplástica, que incorpora mecanismos corticales, espinales y periféricos. La propuesta cuestiona el enfoque exclusivo en ejercicios excéntricos, pero no aporta los ensayos comparativos que faltan. Una teoría puede generar un ensayo mejor; no puede sustituirlo.

El problema se extiende más allá del tendón rotuliano. Una síntesis de métodos mixtos en distintos sitios de tendinopatía describió ensayos de ejercicio pequeños y heterogéneos, con resultados inconsistentes y limitaciones frecuentes en el cegamiento. Las intervenciones de ejercicio no patentables son difíciles de financiar y de cegar, pero esas realidades no hacen más ciertas las estimaciones inciertas.

Qué hacer con esta evidencia

Si el dolor del tendón rotuliano limita el entrenamiento, la rehabilitación progresiva basada en ejercicio es un primer paso razonable antes de la cirugía. La carga excéntrica y el HSR son opciones defendibles porque ambos se utilizan como tratamiento activo en la literatura. La evidencia no justifica afirmar que uno supere al otro, y no proporciona una receta de carga validada de lunes a domingo.

Elige un programa estructurado que puedas realizar de forma constante, progresa con un clínico cualificado cuando los síntomas o las exigencias de entrenamiento lo requieran y evalúalo según el dolor, la función y el progreso de retorno al deporte, no según la promesa de que un ejercicio haya resuelto la cuestión del protocolo.

El próximo estudio útil no es otra variación no probada con un nombre llamativo. Es una comparación aleatorizada, con potencia estadística suficiente, de carga excéntrica, HSR e isométrica, con parámetros estandarizados, evaluación de resultados cegada, notificación sistemática de daños y participantes que se parezcan a la población más amplia con esta afección. Hasta entonces, el ejercicio es una opción práctica de primera línea, mientras que las afirmaciones de supremacía de un protocolo siguen yendo por delante de la evidencia.