Semaglutida frente a cirugía bariátrica para la salud cardíaca

Las personas que toman semaglutida para la obesidad suelen llegar a la misma pregunta incómoda: si la pérdida de peso puede reducir el riesgo cardiovascular, ¿la cirugía bariátrica habría protegido más mi corazón? La mejor comparación disponible sugiere que la cirugía se asocia con menos eventos cardiovasculares y menos insuficiencia cardíaca que los fármacos GLP-1. Pero no puede indicar a un paciente individual cuán grande es esa ventaja, ni siquiera si existe alguna ventaja tras un ensayo comparativo directo, justo y moderno.

La semaglutida tiene algo que la cirugía no tiene: evidencia aleatorizada de que reduce los eventos cardiovasculares mayores frente a placebo en una población definida. La cirugía tiene algo que la semaglutida no tiene: décadas de datos metabólicos y observacionales sobre desenlaces a largo plazo, con efectos mayores sobre varios factores de riesgo. Estas bases de evidencia no son intercambiables, y tratar sus porcentajes destacados como si procedieran del mismo ensayo produce una respuesta muy clara que los datos no respaldan.

La comparación directa favorece a la cirugía, con un gran asterisco

Una revisión sistemática y metaanálisis de 2026 de Shekouh et al. combinó estudios que compararon directamente los agonistas del receptor GLP-1 con la cirugía bariátrica metabólica. En esos estudios, la cirugía se asoció con un 37% menos de riesgo global de enfermedad cardiovascular y una incidencia de insuficiencia cardíaca un 50% menor que el tratamiento con GLP-1.

Estas cifras son útiles como señal, no como prescripción. El análisis de enfermedad cardiovascular tuvo un I² de 87,7%, una medida extremadamente alta de inconsistencia entre estudios. Los estudios combinados diferían en quiénes recibieron tratamiento, si la cirugía era bypass gástrico o gastrectomía en manga, qué fármaco usaban los pacientes y durante cuánto tiempo se les siguió. Algunos compararon agentes más antiguos como la liraglutida con cirugía; esa no es la misma pregunta que comparar semaglutida 2,4 mg o tirzepatida en dosis contemporáneas para la obesidad con la cirugía actual.

Lo más importante es que estas comparaciones son observacionales. Los pacientes no llegan a los grupos de cirugía y fármacos por lanzamiento de moneda. Las diferencias en la enfermedad basal, el acceso a la atención, la selección del tratamiento y el seguimiento pueden producir una aparente brecha en los desenlaces incluso después del ajuste estadístico. La revisión no puede separar esas influencias de una ventaja biológica de la cirugía. Su estimación del 37% no debe interpretarse como «la cirugía previene exactamente un 37% más de enfermedad cardiovascular».

La semaglutida cuenta con evidencia aleatorizada para eventos mayores

En personas con sobrepeso u obesidad, enfermedad cardiovascular establecida y sin diabetes tipo 2, la evidencia farmacológica más sólida sobre desenlaces clínicos mayores procede de SELECT. En el ensayo de 17.604 participantes informado por Lincoff et al., la semaglutida 2,4 mg una vez por semana redujo los eventos cardiovasculares adversos mayores de tres componentes —muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o accidente cerebrovascular no mortal— frente a placebo durante aproximadamente 33 meses. El cociente de riesgos fue 0,80 (IC del 95%, 0,72 a 0,90; p<0,001), una reducción relativa estadísticamente significativa del 20%.

Ese resultado establece causalidad para la población de SELECT porque los participantes fueron aleatorizados. No establece que la semaglutida iguale, supere o sea inferior a la cirugía. SELECT no aleatorizó a nadie a una operación, y sus participantes no tenían diabetes tipo 2. El ensayo también informa un efecto relativo; el número absoluto de eventos prevenidos depende del riesgo cardiovascular inicial de un paciente.

Un análisis de mortalidad preespecificado de SELECT de Scirica et al. informó una menor mortalidad por todas las causas y cardiovascular con semaglutida en la misma población. Esto amplía la relevancia clínica más allá del desenlace compuesto MACE, aunque no elimina el límite poblacional: estos hallazgos se aplican a personas con enfermedad cardiovascular establecida, obesidad o sobrepeso y sin diabetes. Novo Nordisk financió el programa de ensayos de semaglutida, lo que merece ser divulgado, pero no invalida por sí solo los resultados aleatorizados.

Por qué la cirugía sigue teniendo un argumento metabólico convincente

Los eventos cardiovasculares surgen a lo largo de los años, pero la presión arterial, la glucemia y los triglicéridos están implicados en muchos de ellos. Un metaanálisis de ensayos aleatorizados de 2025 de Dastjerdi et al., que incluyó el ensayo GATEWAY, encontró que la cirugía bariátrica produjo mayores reducciones de la presión arterial sistólica, los triglicéridos, la HbA1c y la glucosa en ayunas que el tratamiento médico.

Estos son factores de riesgo clínicamente relevantes, no eventos cardiovasculares en sí mismos. Hacen biológicamente plausible el beneficio cardiovascular a largo plazo de la cirugía, especialmente para personas con diabetes tipo 2, hipertensión grave o resistencia marcada a la insulina. Sin embargo, el comparador importa. El tratamiento médico de estos ensayos generalmente es anterior al uso generalizado de semaglutida o tirzepatida para la obesidad. La cirugía superó al tratamiento médico convencional; el estudio no muestra por cuánto superaría al tratamiento moderno basado en incretinas.

Esta limitación también explica por qué los ensayos quirúrgicos más antiguos y los ensayos farmacológicos actuales no pueden apilarse como cromos. Evaluaron poblaciones diferentes, frente a controles distintos y durante períodos diferentes. Las cohortes quirúrgicas a largo plazo pueden extenderse más de 10 años, mientras que SELECT siguió a los participantes durante unos 33 meses. Un ensayo más corto puede demostrar una reducción temprana de eventos sin responder si la pérdida de peso, la adherencia, la seguridad y el beneficio cardiovascular se mantienen durante una década.

La insuficiencia cardíaca apunta hacia una biología compartida de la pérdida de peso

La señal más consistente de GLP-1 en la insuficiencia cardíaca aparece en personas con obesidad. Un metaanálisis de 2025 de Zhang et al. encontró que los agonistas del receptor GLP-1 y la tirzepatida redujeron el riesgo de insuficiencia cardíaca en pacientes con obesidad más enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica, pero no en pacientes sin obesidad. Este patrón es coherente con que la reducción de la adiposidad contribuya sustancialmente al beneficio. No demuestra que la pérdida de peso sea el único mecanismo ni que la señalización de GLP-1 no tenga efectos cardíacos directos.

En la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF), la semaglutida tiene evidencia más sólida sobre cómo se sienten y funcionan los pacientes que sobre la prevención de eventos a largo plazo. Un metaanálisis de 2025 de Sobral et al., que incluyó datos de STEP-HFpEF, encontró mejoras clínicamente significativas en la puntuación resumida clínica del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, la distancia recorrida en seis minutos, el peso corporal y el NT-proBNP. Estos desenlaces funcionales y de biomarcadores importan, pero no demuestran que la semaglutida reduzca la hospitalización por insuficiencia cardíaca o la mortalidad en HFpEF a largo plazo.

Por tanto, la cirugía y el tratamiento con GLP-1 pueden converger en algunas de las mismas vías: menor adiposidad, menor presión arterial, mejor control glucémico y menor estrés de llenado cardíaco. La cirugía puede generar un cambio metabólico más profundo para algunos pacientes, especialmente aquellos con diabetes. La medicación es reversible y ajustable, y la semaglutida cuenta con evidencia aleatorizada de desenlaces cardiovasculares en su población específica de estudio indicada. Ninguno de estos puntos resuelve la comparación.

¿Quién tiene más que ganar?

La prevención cardiovascular es más valiosa cuando el riesgo basal es alto. Un análisis de 2025 de Razavi et al. aplicó las estimaciones del ensayo SELECT a la cohorte MESA y encontró que el mayor beneficio absoluto proyectado de semaglutida sobre MACE correspondía a personas con puntuaciones más altas de calcio en las arterias coronarias y mayor IMC. El calcio coronario identifica la carga de placa; no elige un tratamiento por sí solo. Pero el análisis plantea una cuestión práctica: las personas que habitualmente se derivan para evaluación quirúrgica también pueden ser quienes más ganen, en términos absolutos, con un tratamiento farmacológico intensivo.

La tirzepatida complica aún más el panorama. Una revisión Cochrane encontró una pérdida de peso sustancial y una mejoría de los factores de riesgo cardiometabólico con tirzepatida para la obesidad. Un estudio TriNetX emparejado por puntuación de propensión en personas con obesidad y enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica comparó 6.199 pacientes tratados con tirzepatida con 6.199 pacientes quirúrgicos e informó una menor tasa de desenlaces compuestos con tirzepatida: 1,9 frente a 3,5 por 100 años-persona (HR 0,47, IC del 95%, 0,36 a 0,61). Esta es evidencia observacional intrigante en una población específica con enfermedad hepática, no evidencia aleatorizada de superioridad cardiovascular frente a la cirugía.

El perfil de eventos cardiovasculares mayores de la tirzepatida también sigue incompleto a la espera de SURPASS-CVOT. La pérdida de peso y la mejora de los valores de laboratorio no sustituyen a un ensayo de desenlaces cardiovasculares completado.

La decisión no debe basarse en una cifra falsa de comparación directa

Si tienes obesidad, enfermedad cardiovascular establecida y no tienes diabetes tipo 2, la semaglutida 2,4 mg cuenta con evidencia aleatorizada de menos eventos MACE frente a placebo y un beneficio de mortalidad informado. Si tienes diabetes tipo 2, obesidad extrema o hipertensión y enfermedad metabólica que siguen siendo difíciles de controlar, la cirugía bariátrica cuenta con una sólida justificación metabólica y evidencia de una mejoría superior de los factores de riesgo frente al tratamiento médico más antiguo.

Ninguna de estas afirmaciones responde si una estrategia protege más el corazón que la otra para una persona concreta. Ningún ensayo aleatorizado con potencia adecuada ha asignado pacientes a tratamiento moderno con GLP-1 o a cirugía bariátrica y medido MACE. Hasta que lo haga, la aparente ventaja de la cirugía en estudios observacionales comparativos sigue siendo plausible pero imprecisa, mientras que la reducción del 20% de MACE con semaglutida sigue siendo real, pero específica de la población. La elección debe formar parte de una evaluación del riesgo cardiovascular y de obesidad, no de una comparación de porcentajes despojada de su comparador.