Dosis de ejercicio para mejorar la DMF: lo que los estudios realmente pueden afirmar

El ejercicio puede mejorar la dilatación mediada por flujo (FMD), una medida de la capacidad de una arteria para dilatarse en respuesta al aumento del flujo sanguíneo. La parte frustrante es que la investigación aún no puede señalar una prescripción semanal perfecta de ejercicio para maximizarla. La parte útil es más sencilla: el ejercicio aeróbico sostenido de intensidad moderada a vigorosa mejora la FMD en varias poblaciones; en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF), el entrenamiento interválico de alta intensidad (HIIT) superó al entrenamiento continuo de intensidad moderada (MICT); y entrenar más de dos veces por semana parece importar más que prolongar cada sesión de ejercicio.

La FMD es una medida indirecta de la función endotelial, no una medida directa de infartos, accidentes cerebrovasculares, esperanza de vida ni de cuánta energía tienes un martes por la tarde. Aun así, es biológicamente relevante. El aumento del flujo sanguíneo genera estrés de cizallamiento a lo largo de la pared arterial, lo que puede estimular la sintasa de óxido nítrico endotelial y aumentar la disponibilidad de óxido nítrico. El óxido nítrico ayuda a relajar los vasos sanguíneos. Ese mecanismo es plausible y está bien descrito, pero las mejoras en la FMD no demuestran que el ejercicio haya causado un resultado clínico específico por esa vía.

Lo que respalda la evidencia en insuficiencia cardíaca

El hallazgo mejor definido procede de una revisión sistemática y metaanálisis de 2023 de Fuertes-Kenneally et al. en personas con insuficiencia cardíaca. La rehabilitación cardíaca basada en ejercicio aeróbico mejoró la FMD en HFrEF en comparación con la atención habitual. En los estudios incluidos, el HIIT produjo mayores aumentos de FMD que el entrenamiento de intensidad moderada.

Esa comparación importa porque evalúa la intensidad, en lugar de limitarse a comparar a quienes hacen ejercicio con personas que recibieron la atención habitual. La explicación propuesta es que los intervalos repetidos de alta intensidad generan picos mayores de flujo sanguíneo y estrés de cizallamiento, lo que podría producir una señal endotelial de óxido nítrico más intensa en personas cuya función endotelial basal está alterada. La evidencia respalda la diferencia en el resultado en HFrEF; no demuestra que el estrés de cizallamiento por sí solo la haya causado.

El mismo análisis halló su señal de dosis más consistente en la frecuencia. Los programas con más de dos sesiones por semana produjeron mayores respuestas de FMD y adaptaciones vasculares sistémicas, incluidos cambios en extremidades no ejercitadas, que los programas realizados dos o menos veces por semana. Esto procede de un análisis de moderadores entre estudios, no de un ensayo aleatorizado que asignara a pacientes por lo demás idénticos a tres frente a cinco sesiones semanales. Considéralo una pista útil, no un umbral preciso con propiedades mágicas.

Un metaanálisis de 2023 sobre HIIT en enfermedad cardiovascular independiente respaldó una ventaja del HIIT en los desenlaces vasculares en poblaciones cardiovasculares, y un metaanálisis en red de 2026 amplió la comparación a grupos más diversos de enfermedad cardiovascular. El metaanálisis en red puede comparar intervenciones que los ensayos individuales no enfrentaron directamente, pero sus estimaciones heredan las diferencias en poblaciones de pacientes, prescripciones de ejercicio y protocolos de FMD de los ensayos subyacentes.

Adultos sanos mayores de 45 años: el entrenamiento aeróbico funciona, pero la dosis sigue siendo imprecisa

En adultos sanos de mediana y mayor edad, un metaanálisis de 2022 de You et al. reunió nueve ensayos controlados aleatorizados con 221 participantes de 45 años o más. Todos los estudios incluidos informaron un resultado positivo de FMD tras el ejercicio aeróbico. Los programas de intensidad tanto moderada como vigorosa mejoraron la FMD, mientras que el subgrupo de intensidad vigorosa fue numéricamente mejor.

Esto es alentador, pero no autoriza a declarar que el ejercicio vigoroso sea universalmente superior. La revisión incluyó grupos pequeños, de aproximadamente 8 a 22 participantes por grupo, y la mayoría de las participantes eran mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas. Los estudios también prescribieron la intensidad mediante medidas diferentes, incluidos el porcentaje de frecuencia cardíaca máxima, el porcentaje de consumo máximo de oxígeno, el esfuerzo percibido y los equivalentes metabólicos. Estos métodos no se corresponden de forma precisa entre sí.

La conclusión más defendible sobre la duración es que los programas crónicos de al menos ocho semanas produjeron aumentos estadísticamente significativos de FMD en esta base de evidencia. Dos ejemplos muestran cuán variadas fueron las prescripciones: un ensayo de ocho semanas incluyó a 22 adultos con una edad media de 63 años y utilizó de 40 a 50 minutos de ejercicio al 70% al 75% de la frecuencia cardíaca máxima, seis o siete días por semana. Otro incluyó a 30 adultos con una edad media de 79 años y utilizó ejercicio al 88% de la frecuencia cardíaca máxima durante 9,5 semanas, dos veces por semana. Ambos se incluyen bajo la amplia etiqueta de entrenamiento aeróbico, pero claramente son programas distintos.

Más tiempo no es automáticamente mejor. La revisión señaló que la FMD no aumentó de manera monotónica durante las ocho a 12 semanas en todos los ensayos incluidos. Ningún ensayo aleatorizado identificado aisló la duración de la sesión o la frecuencia manteniendo constante el resto del programa. Por tanto, la investigación actual respalda un hábito aeróbico, no un algoritmo de optimización de FMD calibrado con precisión.

Por qué el HIIT no debería convertirse en una respuesta universal

El HIIT cuenta con un respaldo más sólido que el MICT para la FMD en HFrEF, pero esa jerarquía no se traslada limpiamente a todos los grupos con riesgo metabólico o cardiovascular. Una revisión sistemática de 2023 en diabetes tipo 2 halló que el HIIT puede mejorar la aptitud cardiorrespiratoria y la función endotelial, pero no encontró evidencia consistente de que supere al MICT específicamente en los desenlaces endoteliales. Un ensayo aleatorizado de 2025 que comparó dos intensidades aeróbicas en diabetes tipo 2 también informó respuestas cardiometabólicas variables, en lugar de una ventaja uniforme de mayor intensidad.

Estos hallazgos no niegan el resultado en HFrEF. Limitan su generalización. La diabetes tipo 2 y la HFrEF pueden implicar ambas disfunción endotelial, pero difieren en medicación, biología de la enfermedad, capacidad funcional, tolerancia al entrenamiento y estudios disponibles para revisión. Una biología compartida no garantiza una curva idéntica de dosis-respuesta al ejercicio.

Otras poblaciones aportan evidencia de apoyo, pero indirecta. Un metaanálisis de 2023 halló que el HIIT era superior al entrenamiento interválico de intensidad moderada para la función endotelial en adultos con sobrepeso u obesidad, mientras que un ensayo aleatorizado de 2024 en 44 adolescentes varones con obesidad halló que el HIIT mejoró las medidas vasculares más que el MICT después de ocho semanas. Ningún resultado establece un programa óptimo para adultos mayores o pacientes con insuficiencia cardíaca. Los distintos grupos de edad, comparadores y estados de salud basales hacen que esa extrapolación sea excesiva.

La HFpEF sigue siendo un vacío en las prescripciones para FMD

No apliques la prescripción de FMD para HFrEF a la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) como si los ensayos la hubieran evaluado. La revisión sobre insuficiencia cardíaca de 2023 no identificó ensayos de rehabilitación cardíaca con ejercicio que informaran resultados de FMD en HFpEF. El subestudio de Gevaert et al. de 2023 examinó marcadores de reparación vascular, incluidas las células progenitoras endoteliales y las micropartículas, después del entrenamiento en HFpEF. El subestudio OptimEx comparó HIIT, MICT y ejercicio basado en guías mediante la función de HDL en lugar de FMD. Estos estudios muestran una investigación activa de la biología vascular en HFpEF; no proporcionan una prescripción de dosis-respuesta para FMD.

¿Cuánta confianza deberías depositar en los aumentos de FMD?

Es razonable tener una confianza moderada en la afirmación general de que el ejercicio aeróbico mejora la FMD en HFrEF y en adultos sanos mayores de 45 años. La confianza disminuye cuando la pregunta se vuelve más específica: volumen semanal exacto, duración ideal de la sesión, la mejor intensidad para cada diagnóstico o la magnitud de cambio en FMD que produce un beneficio clínico significativo.

• Ambos metaanálisis principales informaron una heterogeneidad sustancial entre estudios en los análisis de sensibilidad, con valores de I² superiores al 60%.
• Los estudios combinaron mediciones de FMD de la arteria braquial y radial, aunque esos vasos difieren en diámetro basal, inervación simpática y perfiles de estrés de cizallamiento.
• La revisión sobre envejecimiento saludable tuvo un registro de estudios positivos del 100%, lo que plantea la posibilidad de que los estudios con resultados nulos no se publicaran o se informaran de forma selectiva.
• Varios ensayos presentaban un riesgo poco claro o alto de sesgo de desempeño o detección.
• Un estudio del conjunto sobre envejecimiento saludable midió una respuesta aguda después de una única sesión de 30 minutos en 15 mujeres menopáusicas. Esa respuesta transitoria no equivale a una adaptación vascular tras semanas de entrenamiento.

Los estudios agudos merecen su propia categoría. Un ensayo aleatorizado cruzado de 2025 en adultos con hipertensión comparó una sesión de HIIT con una sesión de MICT y halló respuestas endoteliales complejas tras el ejercicio. Este tipo de trabajo puede ayudar a explicar la fisiología inmediata, pero no puede determinar la mejor dosis de entrenamiento crónico.

Una interpretación práctica de la evidencia

Para las personas con HFrEF, la rehabilitación cardíaca aeróbica cuenta con evidencia de mejora de la FMD frente a la atención habitual. Cuando un profesional clínico considera que el HIIT es médicamente apropiado, la evidencia metaanalítica disponible lo favorece sobre el MICT para la FMD. Entrenar más de dos veces por semana es la señal de dosis más clara, aunque la evidencia subyacente no demuestra que la frecuencia por sí sola haya causado la diferencia.

Para adultos sanos en la mediana edad y etapas posteriores de la vida, elige un programa aeróbico que puedas mantener durante al menos ocho semanas, a intensidad moderada o vigorosa. El trabajo vigoroso puede proporcionar aumentos de FMD algo mayores, pero la evidencia disponible no justifica ignorar la seguridad, la tolerancia, los efectos de la medicación, las limitaciones ortopédicas ni la adherencia para perseguir esa ventaja numérica.

El ejercicio tiene un argumento creíble para mejorar este marcador endotelial. La investigación aún no se ha ganado el derecho de prescribir una única dosis que maximice la FMD.