Dieta mediterránea vs. baja en grasa: la evidencia sobre ECV es más confusa

La comparación que todos creían resuelta no lo está. Las dietas mediterráneas superan a las dietas bajas en grasa en varios marcadores de riesgo cardiovascular, incluidos el colesterol total, la relación colesterol/HDL, la insulina en ayunas, la glucosa en sangre, el recuento de leucocitos y el IMC. Pero el ensayo comparativo más largo que midió eventos cardiovasculares mayores halló algo menos claro: los pacientes con enfermedad coronaria establecida tuvieron menos eventos cuando siguieron estrechamente cualquiera de las dos dietas.

Eso no convierte a la dieta mediterránea en un espejismo. Tiene el mejor historial para las cifras que los médicos miden habitualmente, y el aceite de oliva virgen extra parece mejorar los biomarcadores inflamatorios y endoteliales más allá de lo que logra una dieta baja en grasa. Sin embargo, mejores resultados en los análisis de sangre son desenlaces subrogados. Una relación de colesterol más baja es útil; no es el mismo desenlace que menos infartos, accidentes cerebrovasculares o muertes cardiovasculares.

Lo que realmente muestra la evidencia comparativa directa

Una revisión sistemática de 2026 de Mylavarapu et al. examinó 11 ensayos controlados aleatorizados con 5.942 participantes que compararon directamente las dietas mediterráneas y bajas en grasa. En esos ensayos, la dieta mediterránea produjo mayores mejoras en el colesterol total, la relación colesterol/HDL, la insulina en ayunas, la glucosa en sangre, el recuento de leucocitos y el IMC.

Esto es significativo, pero tiene límites. La ventaja de la dieta mediterránea en la revisión estuvo impulsada principalmente por marcadores intermedios, no por un resultado combinado de desenlaces clínicos duros. La publicación no proporciona un único intervalo de confianza ni una estimación combinada del efecto para las comparaciones citadas aquí, por lo que el tamaño de cada ventaja no puede juzgarse solo a partir de su resumen. «Significativo» indica a los lectores que un resultado alcanzó el umbral estadístico del estudio; no les dice si la diferencia fue lo bastante grande como para cambiar el pronóstico de un paciente individual.

El patrón biológico es razonablemente coherente. Un metaanálisis de 2025 de Pourrajab et al. halló que una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva redujo los marcadores inflamatorios circulantes y los índices de disfunción endotelial más que una dieta baja en grasa en ensayos clínicos controlados. La disfunción endotelial y la inflamación crónica son relevantes para la aterosclerosis, por lo que estos hallazgos hacen más plausible el patrón de biomarcadores. Aun así, no demuestran que los polifenoles del aceite de oliva, en lugar del patrón dietético completo u otro cambio conductual, hayan causado menos eventos clínicos.

El ensayo de siete años cambia la pregunta práctica

El ensayo CORDIOPREV aporta el contrapeso más importante. En España, 1.002 pacientes con cardiopatía coronaria fueron asignados aleatoriamente a una dieta mediterránea o a una dieta baja en grasa y seguidos durante siete años. En un análisis de 2026, Delgado-Lista et al. informaron que una mayor adherencia a cualquiera de los patrones asignados se asoció con una menor incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores. La asociación fue direccionalmente similar en ambos grupos; el estudio no identificó la asignación dietética como la variable que distinguía el beneficio en eventos clínicos duros.

Ese desenlace importa más que un valor de laboratorio en ayunas. CORDIOPREV evaluó eventos cardiovasculares mayores, incluidos la muerte cardiovascular, el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. No mostró que las dos dietas produzcan una biología idéntica, ni elimina las ventajas de la dieta mediterránea en biomarcadores. Sí muestra que una dieta baja en grasa bien seguida puede ofrecer una protección comparable frente a eventos mayores en prevención secundaria durante un periodo clínicamente relevante.

¿Por qué los resultados podrían diferir de los ensayos más cortos de biomarcadores? La duración es una razón. Los primeros ensayos dietéticos captan cambios en el peso, la glucosa, los lípidos y los marcadores inflamatorios antes de que la adherencia haya tenido años para variar. Un ensayo de siete años capta la variable menos glamurosa que decide si una dieta sobrevive a la vida cotidiana: si las personas siguen comiéndola. Los ensayos también difieren en las poblaciones, los desenlaces, los detalles de la intervención y el apoyo. Agruparlos puede resumir la bibliografía, pero no puede hacer desaparecer esas diferencias.

La adherencia forma parte del tratamiento

La evidencia de PREDIMED-Plus refuerza este punto. En un análisis longitudinal de un gran ensayo aleatorizado, Martínez-González et al. hallaron que la adherencia anual alcanzada a la dieta mediterránea predijo una menor incidencia de diabetes independientemente del riesgo inicial. Los participantes con una adherencia alta sostenida a una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra tuvieron una reducción relativa del 40% en el riesgo de diabetes. El documento no proporciona una diferencia absoluta de riesgo ni un intervalo de confianza para esa cifra, por lo que no debe convertirse en una promesa de beneficio individual.

Este análisis no demuestra que la adherencia autoinformada haya causado cada diferencia; las personas que se adhieren más estrechamente pueden diferir en otros comportamientos relacionados con la salud. Aun así, encaja con el resultado de CORDIOPREV: la asignación dietética inicia la intervención, pero el comportamiento dietético sostenido determina gran parte de su efecto en el mundo real.

Hay indicios adicionales de que las dietas mediterráneas y bajas en grasa pueden diferir en desenlaces más allá de los paneles lipídicos estándar. En la cohorte CORDIOPREV, una dieta mediterránea a largo plazo preservó mejor la función renal que el comparador bajo en grasa entre pacientes con cardiopatía coronaria en un informe de ensayo aleatorizado de 2022. Ese análisis de la función renal es relevante para la salud cardiorrenal, pero no es evidencia de menos eventos cardiovasculares. Por separado, un análisis de CORDIOPREV de 2025 encontró más eventos cardiovasculares recurrentes entre los participantes que informaron dormir al menos ocho horas que entre quienes informaron dormir más de seis pero menos de ocho horas; la intervención mediterránea modificó parcialmente esa asociación. El análisis del sueño es observacional dentro del ensayo y no puede establecer que cambiar la duración del sueño prevenga la recurrencia.

Los mecanismos merecen cautela

Las plaquetas son una vía propuesta. Un ensayo aleatorizado de la familia PREDIMED informó que la dieta mediterránea mantuvo los recuentos de plaquetas dentro de un rango saludable y redujo el riesgo de mortalidad relacionada con la trombocitopenia. Hernáez et al. también analizaron estudios previos de PREDIMED que vinculaban el patrón dietético con menos microvesículas protrombóticas circulantes.

La hipótesis de las microvesículas sigue siendo una hipótesis con credibilidad biológica, no un mecanismo establecido. Ningún ensayo aleatorizado comparativo directo disponible midió la reducción de microvesículas como un desenlace primario preespecificado con tamaños de efecto, intervalos de confianza y valores p comunicables de forma independiente. Tratarla como establecida convertiría una justificación de fondo en una prueba.

Por qué la evidencia no se extrapola perfectamente

La mayoría de las comparaciones directas importantes procedieron de España e incluyeron a adultos con alto riesgo cardiovascular. La cultura alimentaria importa: el aceite de oliva, las legumbres, el pescado y las comidas mínimamente procesadas son más fáciles de mantener donde son habituales y no productos de especialidad. Aquí no se identifica ningún ensayo comparativo directo de duración similar en América del Norte, Asia, Europa del Norte o África subsahariana. No debe suponerse que un hallazgo en prevención secundaria del sur de Europa tenga la misma magnitud en todos los entornos alimentarios.

La familia de ensayos PREDIMED también presenta una complicación metodológica conocida: los investigadores republicaron el ensayo fundamental después de identificar desviaciones, a nivel de centro, de los procedimientos de aleatorización. La republicación comprobó si los resultados se mantenían tras tener en cuenta las observaciones afectadas, pero las revisiones que contienen estudios derivados de PREDIMED heredan ese antecedente.

La medición de la adherencia añade otra incertidumbre. Estos estudios utilizaron habitualmente el cuestionario MEDAS de 14 ítems autoinformado, en lugar de medidas objetivas como los polifenoles urinarios o los perfiles plasmáticos de ácidos grasos en todos los participantes. Las personas pueden sobreinformar los alimentos que saben que favorece el equipo del estudio. Dado que la adherencia parece modificar los desenlaces, una medición imperfecta puede difuminar o distorsionar la comparación.

Los resultados también pueden diferir según el fenotipo metabólico. Un metaanálisis de 2025 en adultos con sobrepeso y obesidad encontró heterogeneidad en los efectos de la dieta mediterránea entre categorías de IMC. Ese hallazgo limita las afirmaciones de que un resultado promedio se aplique de forma uniforme a personas con distintos perfiles de riesgo metabólico. Un metaanálisis en red de intervenciones dietéticas de 2024 añade un recordatorio más amplio: varios patrones dietéticos pueden mejorar los desenlaces cardiovasculares, y la clasificación aparente cambia según el desenlace medido. La dieta mediterránea es una opción sólida, no el único patrón dietético con evidencia.

El veredicto útil

Elige una dieta de estilo mediterráneo si quieres la opción con mejor respaldo para mejorar las relaciones lipídicas, la insulina en ayunas, la glucosa, los marcadores inflamatorios y endoteliales, y el IMC en comparación con una dieta baja en grasa. Estructúrala en torno al aceite de oliva virgen extra, las verduras, las legumbres, el pescado azul y menos alimentos ultraprocesados.

No confundas esa conclusión con una prueba de que la alimentación mediterránea previene más infartos o accidentes cerebrovasculares que toda dieta baja en grasa bien ejecutada. El mejor ensayo directo a largo plazo halló que una adherencia estrecha a cualquiera de los dos patrones se asoció con menos eventos cardiovasculares mayores. Para quienes deciden qué comer durante años, en lugar de para transformar los análisis de laboratorio en seis semanas, la pregunta decisiva es práctica: ¿qué patrón basado en la evidencia puedes seguir de forma constante en tu propia cocina, con tu presupuesto, tu cultura y tu horario?