Dieta mediterránea: beneficios cardíacos antes y después de la ECV

Una dieta de estilo mediterráneo parece ser importante antes de que se desarrolle la enfermedad cardiovascular y después de que un diagnóstico cambie lo que está en juego. La evidencia no es simétrica y no demuestra que los alimentos puedan sustituir a los medicamentos. Aun así, dos grandes metaanálisis apuntan en la misma dirección: una mayor adherencia se asoció con una incidencia de accidente cerebrovascular un 12% menor en adultos generalmente sanos y una mortalidad por todas las causas un 15% menor entre personas que ya vivían con enfermedad cardiovascular.

Esto convierte a la dieta en una parte razonable de la atención cardiovascular a lo largo de la evolución de la enfermedad. No convierte al aceite de oliva en una estatina en una botella de color verde oscuro.

Antes del diagnóstico: menor incidencia de accidente cerebrovascular en estudios de cohortes

La evidencia reciente más sólida para la prevención primaria procede del metaanálisis de 2025 de Ungvari et al.. Reunió 21 estudios prospectivos de cohortes en poblaciones adultas generales o sanas sin enfermedad cardiovascular establecida. Los participantes con alta adherencia a la dieta mediterránea tuvieron una razón de riesgos de 0,88 para la incidencia de accidente cerebrovascular en comparación con quienes tenían baja adherencia (intervalo de confianza del 95%, de 0,84 a 0,91; p<0,05). Esto representa una reducción relativa del 12% en el riesgo de accidente cerebrovascular.

La estimación es precisa para un resultado observacional sobre nutrición, y la dirección se mantuvo consistente en los subgrupos geográficos y demográficos. Pero un estudio de cohortes observa lo que las personas eligen comer; no las asigna aleatoriamente a una dieta. Las personas que comen más verduras, legumbres, pescado, frutos secos y aceite de oliva también tienden a diferir en educación, ingresos, tabaquismo, actividad física y uso de los servicios de salud. El ajuste estadístico ayuda, pero no puede eliminar todas las facetas de ese patrón de usuario saludable.

El efecto también pareció menor fuera de las regiones mediterráneas. Ungvari et al. informaron una razón de riesgos aproximada de 0,95 en poblaciones no mediterráneas. La cultura alimentaria, el acceso, los hábitos de cocina y el resto del estilo de vida que rodea a la dieta pueden afectar a la aplicabilidad de los resultados. Un menú que incluye feta no es una intervención de estudio.

Después del diagnóstico: una asociación con la supervivencia por todas las causas, con una salvedad importante

Para la prevención secundaria, el metaanálisis de 2021 de Tang et al. combinó siete estudios prospectivos de cohortes con 37.879 personas con enfermedad cardiovascular establecida. Durante períodos de seguimiento de 3,8 a 10 años, cada aumento de dos puntos en una puntuación de dieta mediterránea se asoció con una menor mortalidad por todas las causas: razón de riesgos de 0,85 (IC del 95%, de 0,78 a 0,93).

Se trata de una asociación dosis-respuesta, no de un efecto umbral. También refleja un cambio conductual significativo. Un aumento de dos puntos en una puntuación de dieta mediterránea requiere cambios sostenidos en varios alimentos y hábitos; no es una licencia para rociar aceite de oliva sobre una dieta que no ha cambiado.

El resultado se mantuvo al eliminar los autores un estudio cada vez, con estimaciones que oscilaron entre 0,83 y 0,91. Sin embargo, la estimación agrupada para todas las causas presentó una heterogeneidad extrema: I²=88,9%, con p<0,001. En términos prácticos, los estudios diferían lo suficiente como para que el promedio pueda ocultar grandes diferencias entre poblaciones. La asociación merece atención, pero su magnitud exacta no debe considerarse universal.

La salvedad más importante se refiere al desenlace. Tang et al. no hallaron una asociación estadísticamente significativa para la mortalidad específica por enfermedad cardiovascular: razón de riesgos de 0,91 (IC del 95%, de 0,82 a 1,01; I²=71,6%). Dado que el intervalo de confianza cruza 1,0, el análisis no establece una reducción de las muertes causadas específicamente por enfermedad cardiovascular. La cifra del 15% se aplica a las muertes por cualquier causa. Puede captar beneficios relacionados con enfermedad metabólica, cáncer, infección o fragilidad, además de la salud cardiovascular, pero el metaanálisis no puede separar esas explicaciones.

Qué aporta la evidencia aleatorizada y qué no puede resolver

Los ensayos aleatorizados reducen parte de la confusión inherente a las cohortes sobre dieta. Una revisión sistemática de 2024 de ensayos aleatorizados de larga duración informó menos eventos cardiovasculares con dietas mediterráneas en contextos de prevención. Una revisión sistemática actualizada de 2023 también encontró evidencia coherente con beneficios en prevención primaria y secundaria.

Estas revisiones respaldan la dirección general de la literatura de cohortes, pero los efectos aleatorizados tienden a ser menores que las estimaciones observacionales. Los ensayos prolongados también se enfrentan a un problema muy humano: las personas no mantienen patrones alimentarios prescritos con una constancia propia de laboratorio durante años. Tang et al. encontraron asociaciones de mortalidad más fuertes en estudios de menos de siete años que en los de siete años o más. La disminución de la adherencia podría explicar parte de ese patrón; el sesgo de supervivencia también podría explicarlo en parte. La evidencia no resuelve la causa.

El ensayo emblemático PREDIMED sigue siendo relevante, pero requiere un manejo cuidadoso. Fue retirado y republicado en 2018 tras irregularidades en la aleatorización en varios centros; el análisis corregido coincidió en líneas generales con los hallazgos anteriores. Ese historial no invalida el ensayo, pero reduce la confianza en considerar definitiva cualquier estimación temprana de PREDIMED.

Dos análisis que utilizaron datos de PREDIMED ayudan a hacer más plausible la biología sin demostrar un mecanismo. Un análisis de 2026 de firmas urinarias de polifenoles halló que un patrón de biomarcadores objetivos asociado con la exposición a la dieta mediterránea también se asociaba con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular. Esto ayuda a abordar las debilidades de los cuestionarios alimentarios, pero un biomarcador de exposición no demuestra que los polifenoles causaran el menor riesgo. Por separado, un análisis de 2021 de un ensayo aleatorizado halló que una dieta mediterránea mantenía los recuentos de plaquetas dentro de un rango saludable y reducía el riesgo de mortalidad relacionada con trombocitopenia. La regulación de las plaquetas ofrece una vía hemostática plausible, no una explicación completa de los desenlaces cardiovasculares.

¿Cómo se compara con otros patrones alimentarios?

La evidencia comparativa sitúa a la dieta mediterránea entre las opciones mejor respaldadas, en lugar de situarla sola en el podio. Un metaanálisis en red de 2024 la clasificó favorablemente para los desenlaces cardiovasculares entre las intervenciones dietéticas. En personas con enfermedad cardiovascular establecida, un metaanálisis en red de 2024 sobre patrones alimentarios la encontró entre los enfoques eficaces para mejorar los factores de riesgo cardiovascular, aunque también dejó incertidumbre sobre qué dieta denominada específica funciona mejor para cada desenlace.

Una revisión de 2026 realizada para las directrices dietéticas nacionales italianas también concluyó que las intervenciones con dieta mediterránea muestran eficacia en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, mientras que una revisión de 2025 de ensayos aleatorizados de prevención secundaria refleja la evidencia aleatorizada más limitada y menos consistente en ese contexto. Los estudios no entran tanto en conflicto como responden a preguntas diferentes: las cohortes estiman asociaciones del mundo real a lo largo de años, mientras que los ensayos evalúan dietas asignadas en condiciones en las que la adherencia y la duración pueden limitar el efecto detectable.

Qué hacer con esta evidencia

Para alguien con riesgo cardiovascular elevado o enfermedad cardiovascular establecida, una alimentación de estilo mediterráneo es una incorporación defendible a la atención estándar: prioriza verduras, legumbres, pescado, frutos secos, aceite de oliva y otros alimentos vegetales ricos en polifenoles. El beneficio esperado es modesto en términos relativos —aproximadamente entre el 10% y el 15% en las estimaciones observacionales centrales— y el beneficio absoluto depende del riesgo basal. Una reducción relativa del 12% evita muchos menos eventos en una persona de bajo riesgo que en alguien con un riesgo sustancial de accidente cerebrovascular.

Mantén en su lugar adecuado las estatinas prescritas, el tratamiento para la presión arterial, la terapia antiagregante plaquetaria y los medicamentos para la diabetes. La evidencia respalda un complemento dietético, no un sustituto. La conclusión honesta es más limitada y más útil que la mitología habitual sobre la dieta mediterránea: una mayor adherencia se asocia sistemáticamente con mejores desenlaces cardiovasculares antes y después del diagnóstico, pero el resultado de mortalidad más sólido en prevención secundaria es la mortalidad por todas las causas, no una supervivencia específica por enfermedad cardiovascular demostrada.