HFNC frente a CPAP para la apnea del sueño: hallazgos de un ensayo pequeño

La cánula nasal de alto flujo (HFNC) puede reducir la apnea obstructiva del sueño, pero el único ensayo controlado en adultos halló que controlaba los eventos respiratorios de forma mucho menos completa que la CPAP y empeoraba la arquitectura del sueño. Esto convierte a la HFNC en una alternativa experimental, no en un sustituto de un tratamiento que el paciente pueda tolerar y utilizar.

El atractivo es evidente. La CPAP es muy eficaz cuando los pacientes la usan, pero la adherencia a largo plazo sigue siendo un problema serio en la medicina del sueño. Un estudio de cohorte prospectivo de 2023 describió la baja adherencia como un problema crítico y halló que las mejoras del sueño durante la titulación predecían el uso posterior de presión positiva en las vías respiratorias. Una revisión sistemática de 2023 en personas con enfermedades neurodegenerativas también halló que las barreras para la adherencia tienen varias causas. Sin embargo, la afirmación repetida con frecuencia de que aproximadamente la mitad de los pacientes abandona la CPAP en el plazo de un año no está cuantificada por estos estudios. No debe tratarse como una estimación precisa.

Aun así, la pregunta práctica es razonable: ¿podría un dispositivo menos eficaz ayudar a las personas que realmente no pueden mantener la CPAP? La evidencia actual no responde a esa pregunta. Sí muestra la magnitud de la diferencia de rendimiento de la HFNC.

Lo que realmente evaluó el ensayo aleatorizado

En un ensayo cruzado aleatorizado y abierto de 2025, Wali y sus colegas incluyeron a 68 adultos sin tratamiento previo con apnea obstructiva del sueño confirmada. Cada participante realizó una noche de titulación en laboratorio con HFNC y otra con CPAP. El flujo de HFNC osciló entre 10 y 60 litros por minuto y se tituló en el laboratorio del sueño.

La HFNC redujo el índice de apnea-hipopnea (IAH) en una mediana del 52% respecto al valor basal, con un rango intercuartílico del 18% al 77%; la reducción dentro del tratamiento fue estadísticamente significativa (p<0.001). Su IAH residual fue de 16.6 eventos por hora. La CPAP produjo un IAH residual de 5.8 eventos por hora, aproximadamente 2.9 veces menor que con HFNC, con una diferencia estadísticamente significativa entre tratamientos (p<0.001).

El IAH es un recuento de interrupciones respiratorias por hora de sueño. Es una medida importante del tratamiento, pero no equivale al estado de alerta diurno, el control de la presión arterial, los resultados cardiovasculares ni la calidad de vida. El ensayo no midió esos resultados centrados en el paciente. Aun así, la diferencia en el IAH residual importa: un valor inferior a 5 eventos por hora se utiliza habitualmente como objetivo de tratamiento cercano a la normalidad, mientras que 16.6 eventos por hora sigue estando en el rango moderado.

La HFNC también alcanzó el umbral del estudio para una titulación clínicamente aceptable en solo el 48% de los participantes. Entre quienes respondieron, el 53% logró una reducción del IAH de al menos el 50%. Estas cifras procedían de un entorno de laboratorio supervisado de una sola noche, donde el ajuste y la titulación reciben más atención que en casa.

Un IAH más bajo no significó un mejor sueño

El hallazgo más preocupante fue la arquitectura del sueño. La CPAP mejoró las medidas de arquitectura del sueño, mientras que la HFNC las empeoró. La publicación no establece si ese cambio perjudicaría la función diurna o la salud a largo plazo; no recopiló resultados sobre síntomas, cognición, calidad de vida ni resultados cardiovasculares. Pero tratar la apnea del sueño busca restaurar más que un registro respiratorio más limpio. Un dispositivo que reduce los eventos mientras deteriora las fases del sueño necesita evidencia más sólida antes de que los clínicos puedan asumir un beneficio neto.

La HFNC también se volvió menos eficaz a medida que aumentaba la gravedad de la AOS. El estudio de 68 personas no tenía potencia estadística para definir un punto de corte de gravedad fiable, por lo que nadie puede nombrar honestamente un valor de IAH por encima del cual la HFNC falle. Sin embargo, la dirección del hallazgo desaconseja utilizarla como una alternativa amplia para la enfermedad grave.

Por qué la HFNC tiene un límite intrínseco

La CPAP administra presión a través de un sistema neumático cerrado que mantiene abierta la vía aérea superior. La HFNC envía un alto flujo de gas calentado y humidificado a través de cánulas nasales y genera presión de forma más indirecta. Esta diferencia ayuda a explicar por qué puede ayudar sin igualar a la CPAP.

Un estudio de 2024 de Li y sus colegas midió la presión intrafaríngea durante una broncoscopia con fibra óptica bajo sedación profunda en personas sin AOS. La presión que llegaba a los pliegues vocales era menor que la salida del dispositivo, en consonancia con fugas alrededor de las cánulas, resistencia de las vías respiratorias superiores y la anatomía. Este es un contexto mecanístico útil, no una prueba de lo que ocurre durante el sueño natural en personas con AOS. Los participantes eran pacientes sometidos a broncoscopia bajo sedación, no pacientes dormidos que recibían tratamiento a largo plazo para la AOS.

Esa limitación importa porque la ventaja propuesta de la HFNC suele ser la comodidad y la facilidad de uso. El ensayo aleatorizado no midió preferencia, comodidad, uso en el hogar ni adherencia. Por lo tanto, no puede establecer la premisa de que la HFNC se usaría de forma más constante que la CPAP, y mucho menos que un mejor uso compensaría una supresión más débil del IAH.

Un dispositivo que reduce el IAH en un 52% podría superar a un dispositivo que no se utiliza en la vida real. Esa es una hipótesis plausible, no un resultado de este ensayo.

Las alternativas deben ajustarse al fenotipo

Las personas que tienen dificultades con la CPAP cuentan con opciones mejor caracterizadas que la HFNC, aunque ninguna se adapta a todas las formas de AOS. Para la AOS posicional leve a moderada, un ensayo cruzado aleatorizado de 2025 sobre terapia posicional vibrotáctil comparó la terapia posicional con la CPAP en adultos sintomáticos sin tratamiento previo. Midió síntomas, uso, preferencia, arquitectura del sueño y calidad de vida durante períodos secuenciales de tratamiento de ocho semanas. Se trata de una población y una intervención diferentes de las de la HFNC, pero ilustra el valor de elegir la terapia según el patrón de colapso de las vías respiratorias en lugar de tratar toda la AOS como una sola afección.

Los aparatos orales pueden ser adecuados para algunos pacientes. Un estudio de cohorte prospectivo de 2025 sobre terapia de avance mandibular en 93 pacientes elegibles halló una relación dosis-respuesta entre el avance mandibular y la carga de esfuerzo respiratorio durante la titulación. Para las personas con sobrepeso u obesidad, un análisis de 2022 de un ensayo clínico de seis meses en 180 adultos con AOS moderada a grave halló que las medidas respiratorias y de oxigenación mejoraron solo en los participantes que perdieron peso. Estos enfoques no son intercambiables, y en ese estudio la pérdida de peso se utilizó junto con la CPAP prescrita, no como prueba de que la CPAP siempre pueda sustituirse.

El tratamiento farmacológico sigue en una fase temprana. En un ensayo cruzado aleatorizado y doble ciego de 2025, 20 pacientes recibieron acetazolamida más eszopiclona o placebo durante fases de tres días; 18 entraron posteriormente en una fase abierta de triple tratamiento que añadió venlafaxina. El estudio informó de eficacia preliminar, pero su tamaño y corta duración impiden extraer conclusiones clínicas amplias.

Por qué la CPAP sigue siendo el tratamiento de referencia

La ventaja de la CPAP no se limita a un mejor IAH en el ensayo de HFNC. En un estudio de 2023 de 34 adultos con AOS moderada o grave y obesidad, tres meses de CPAP mejoraron la tolerancia al ejercicio cardiopulmonar y medidas cardíacas y pulmonares; el estudio no se diseñó para demostrar menos infartos de miocardio o una vida más larga. Un ensayo aleatorizado independiente de 12 semanas en 72 personas con diabetes tipo 2 y AOS moderada a grave no halló cambios significativos en la glucosa media, el tiempo en rango de glucosa, la hipoglucemia, la hiperglucemia ni la variabilidad de la glucosa con CPAP. Ese ensayo es un recordatorio útil de que una terapia puede mejorar la respiración sin proporcionar todos los resultados metabólicos esperados.

La HFNC solo cuenta con un estudio controlado sobre AOS, con 68 participantes sin tratamiento previo, una noche por tratamiento, sin enmascaramiento y sin seguimiento en casa. Excluyó al grupo con mayor probabilidad de considerarla: las personas que ya han fracasado con la CPAP o la han abandonado. El IAH de una sola noche también varía, y una titulación en laboratorio no puede indicarnos cómo afectarán los resultados el mantenimiento del dispositivo, los cambios en la posición para dormir o la incomodidad crónica.

Conclusión

Para las personas que pueden usar CPAP, la evidencia no ofrece ninguna razón para cambiar a HFNC. La CPAP dejó un IAH residual de 5.8 eventos por hora frente a 16.6 con HFNC, mejoró la arquitectura del sueño donde la HFNC la empeoró y logró un mejor control en la única comparación directa.

Para alguien que no puede tolerar la CPAP, la HFNC sigue siendo una cuestión de investigación, no un tratamiento de rescate estándar. Los ensayos deben incluir a pacientes intolerantes a la CPAP, registrar la adherencia y la comodidad en el hogar, medir los síntomas y la calidad de vida, y evaluar resultados durante meses en lugar de una noche cuidadosamente supervisada. Hasta entonces, un especialista del sueño puede ayudar a adaptar alternativas establecidas —como la terapia posicional, un aparato oral o el tratamiento para el control del peso— al fenotipo de AOS y al contexto médico del paciente.