Hígado graso: qué funciona y qué el ayuno aún no puede demostrar

La sorpresa es que Cochrane no eligió un ganador

Si llegaste aquí esperando una jerarquía clara para el tratamiento del hígado graso, la respuesta principal es incómoda: la revisión de más alto nivel no pudo clasificar ninguna intervención de estilo de vida según los resultados que más importan a los pacientes. En el metaanálisis en red Cochrane de 2021 de Buzzetti et al., 59 ensayos aleatorizados con 3,631 personas evaluaron 33 enfoques de estilo de vida durante 1 a 24 meses. La revisión se propuso comparar los efectos sobre la muerte, la cirrosis, las complicaciones hepáticas, el cáncer de hígado y el trasplante. No pudo hacerlo, porque esos eventos estuvieron esencialmente ausentes en toda la red de ensayos.

Ese fracaso era estructural, no una simpática rareza estadística. Si nadie muere, progresa a cirrosis o necesita un trasplante durante el seguimiento, un metaanálisis en red no tiene nada sólido que clasificar. Así que el ayuno no perdió frente al ejercicio. La dieta mediterránea no venció al ayuno. Todo chocó contra la misma pared: los ensayos fueron cortos, los criterios de valoración fueron en su mayoría marcadores subrogados y los desenlaces duros nunca aparecieron.

Eso importa porque el hígado graso, ahora a menudo etiquetado como MASLD, es un proceso de largo recorrido. La revisión Cochrane señala que detectar diferencias de mortalidad frente a la población general probablemente requiere aproximadamente de 8 a 28 años de seguimiento. El ensayo más largo de la revisión duró 24 meses. No es una brecha pequeña. Es otro deporte.

Lo que sí muestra la evidencia: muchas intervenciones de estilo de vida mejoran los marcadores subrogados

La evidencia es más sólida para la grasa hepática en las imágenes, las enzimas hepáticas y la resistencia a la insulina que para la cirrosis o la supervivencia. En toda la literatura, varias intervenciones mueven esos marcadores en la dirección correcta.

El ejercicio tiene el respaldo mecanístico más claro. Un metaanálisis de 2023 de Stine et al. encontró que el entrenamiento físico redujo la grasa hepática medida por RM en personas con NAFLD incluso sin una pérdida de peso clínicamente significativa. Eso es útil porque debilita la suposición perezosa de que el ejercicio solo ayuda al hígado al hacer que la gente pese menos. Un metaanálisis independiente de 2021 de Babu et al. llegó a una conclusión similar: el ejercicio sin pérdida de peso ni cambios en la dieta siguió mejorando parámetros clínicos relacionados con la NAFLD. Y una revisión de 2022 de Houttu et al. resumió la evidencia sobre el ejercicio aeróbico, la NASH y la fibrosis, al tiempo que citó las recomendaciones actuales de las guías de 150 a 300 minutos por semana de ejercicio aeróbico de intensidad moderada a vigorosa.

La calidad de la dieta también importa. Un metaanálisis de 2024 de Xiong et al. encontró que tanto la dieta mediterránea como la dieta baja en grasa mejoraron las enzimas hepáticas y la grasa hepática frente a los controles, y la dieta mediterránea mostró una fortaleza particular sobre el contenido de grasa hepática. Más recientemente, un metaanálisis de 2025 de Artola Arita et al. encontró que la dieta mediterránea más ejercicio superó a cualquiera de los dos por separado en la composición corporal y los resultados hepáticos en MASLD. Si insistes en un líder práctico a nivel de marcadores subrogados, la combinación de dieta mediterránea y ejercicio es la que tiene el mejor caso.

Por eso Cochrane también sugirió el ejercicio aeróbico más asesoramiento dietético como comparador de referencia para futuros ensayos a largo plazo. No porque hubiera ganado un cinturón de campeonato cara a cara. No lo hizo. La revisión no pudo otorgarlo. La cuestión era que el ejercicio y la dieta cuentan con la evidencia mecanística y subrogada más coherente sobre la que construir.

Dónde encaja el ayuno

El ayuno no es humo aquí. Tiene evidencia aleatorizada detrás. El problema es la escala, la duración y la elección de los criterios de valoración.

Una revisión sistemática de 2025 de Haddad et al. resumió 12 ensayos clínicos publicados entre 2019 y 2024 sobre alimentación con restricción horaria, restricción calórica modificada en días alternos y ayuno tipo Ramadán en NAFLD o MASLD. El tamaño de los ensayos fue desde 32 participantes en un piloto pediátrico hasta 226 en un ensayo aleatorizado multicéntrico chino. En conjunto, esos protocolos de ayuno generalmente mejoraron la esteatosis, el IMC, las enzimas hepáticas y los marcadores metabólicos. Esa es una señal real. También es una señal a nivel de marcadores subrogados.

El comparador directo más sólido de este conjunto es el ensayo clínico aleatorizado TREATY-FLD de 2023 de Wei et al., que comparó la alimentación con restricción horaria con la restricción calórica diaria en personas con NAFLD. Su importancia tiene menos que ver con demostrar que el ayuno es superior y más con mostrar que la alimentación con restricción horaria es, al menos, lo bastante creíble como para compararla con una estrategia estándar de estilo de vida en un diseño aleatorizado. Pero aun así duró solo hasta 12 semanas y siguió usando criterios de valoración subrogados, no cirrosis, cáncer, trasplante ni muerte.

La literatura sobre ayuno también se ha vuelto más específica. Deng et al. en 2024 compararon la alimentación con restricción horaria temprana frente a tardía para reducir la grasa intrahepática, poniendo a prueba la idea circadiana de que el momento puede importar, no solo la duración de la ventana de alimentación. Tsitsou et al. en 2025 llevaron a cabo el ensayo CHRONO-NAFLD de 12 semanas, combinando una dieta de estilo mediterráneo con alimentación con restricción horaria en personas con MASLD. Ese diseño tiene sentido biológico: la calidad de la dieta más el horario de las comidas es más plausible que fingir que un esquema 16:8 puede rescatar una dieta por lo demás deficiente. Oh et al. en 2025 aportaron datos controlados más recientes sobre la eficacia y la seguridad de la alimentación con restricción horaria en MASLD.

La cuestión no es que al ayuno le falte evidencia. La cuestión es que su evidencia vive en el mismo vecindario que la de otras intervenciones de estilo de vida: ensayos cortos, criterios de valoración por imagen, muestras pequeñas o moderadas y ausencia de desenlaces clínicos duros.

Por qué el ayuno sigue sin superar al ejercicio y a la dieta mediterránea

Primero, el problema del comparador. No hay ningún ensayo de ayuno frente a ejercicio ni ningún ensayo de ayuno frente a dieta mediterránea en el conjunto de evidencia resumido aquí. La pregunta que a mucha gente realmente le importa, "¿Debería ayunar en lugar de hacer las cosas aburridas?", no tiene respuesta directa.

Segundo, el problema del factor de confusión de las calorías. En varios estudios sobre ayuno, reducir el tiempo de ingesta puede reducir las calorías tanto si el protocolo les indica a los participantes que las cuenten como si no. Eso dificulta separar el horario de las comidas del simple hecho de comer menos. El ensayo cruzado de 2023 de Feehan et al. intentó aislar esto al evaluar un ayuno diario con restricción horaria de 16 horas sin restricción calórica prescrita frente a la atención estándar con asesoramiento dietético y de estilo de vida en 32 personas con NAFLD. A lo largo de 12 semanas, el ayuno redujo la esteatosis hepática en comparación con la atención estándar, con valores de p informados de 0.038 para la esteatosis, 0.005 para el peso, 0.001 para la circunferencia de la cintura y 0.005 para el IMC. Resultado útil, pero el diseño cruzado conlleva riesgo de arrastre y, sin un registro dietético riguroso, sigue siendo difícil descartar una reducción calórica incidental.

Tercero, la durabilidad. La mayoría de los ensayos sobre ayuno posteriores a 2021 duraron 12 semanas o menos. Eso puede decirte si la grasa hepática se mueve. No puede decirte si el beneficio persiste. Un estudio de cohorte de 2025 de Luo et al. examinó qué alteraciones metabólicas predicen la pérdida de una mejoría hepática sostenida en el tratamiento de MASLD, reforzando un punto más amplio: las ganancias a corto plazo en las imágenes no garantizan un beneficio duradero.

Cuarto, el sesgo y la generalización. En la revisión Cochrane, 57 de los 59 ensayos incluidos se consideraron de alto riesgo de sesgo. Esa advertencia se aplica a todo el campo del estilo de vida, no solo al ayuno. En el caso específico del ayuno, algunos estudios incluyen poblaciones restringidas, entre ellas adultos chinos exclusivamente con sobrepeso u obesidad o pequeñas muestras pediátricas, y un ensayo de la base de la revisión es solo un artículo de protocolo. Haddad et al. también señalan heterogeneidad por sexo en un estudio, con mujeres que mostraron mayores mejorías que los hombres. Agrupar esos estudios puede ocultar diferencias reales.

¿Qué pasa con los suplementos y los fármacos?

Importan como contexto porque el estilo de vida no monopoliza el espacio de los desenlaces subrogados. Un metaanálisis de 2025 de Zhang et al. comparó modificaciones del estilo de vida, combinaciones con silimarina, dietas hipocalóricas mediterráneas y medicamentos para desenlaces subrogados de la NAFLD. Las combinaciones con silimarina mostraron beneficio, pero no superaron a los enfoques de estilo de vida bien estructurados en los criterios de valoración de grasa hepática. Mientras tanto, Lavynenko et al. en 2022 comunicaron datos de 6 años en personas con diabetes tipo 2 de nuevo diagnóstico que mostraban una menor prevalencia de esteatosis hepática y fibrosis con la terapia triple inicial que con la terapia convencional escalonada. Eso no convierte a los fármacos en la respuesta universal para el hígado graso, pero sí acaba con la fantasía de que el ayuno está sin rival en la cima de todas las listas de intervenciones.

El veredicto práctico

Si tienes hígado graso y quieres la base de estilo de vida con más respaldo de la evidencia, empieza con ejercicio aeróbico más una dieta de estilo mediterráneo. Esa combinación tiene el apoyo más sólido a nivel de marcadores subrogados, y el ejercicio cuenta con evidencia repetida de que reduce la grasa hepática con independencia de una gran pérdida de peso. Las guías ya reconocen el ejercicio aeróbico; en la evidencia resumida aquí, el ayuno no ha recibido una posición equivalente en las guías.

La alimentación con restricción horaria sigue siendo, aun así, un complemento defendible. La evidencia aleatorizada sugiere que puede reducir la grasa hepática y mejorar los marcadores metabólicos en periodos cortos, especialmente cuando se combina con una mejor calidad de la dieta. También puede ser más fácil de mantener para algunas personas que una restricción calórica diaria deliberada. La adherencia importa, porque el mejor protocolo sobre el papel no sirve de nada si dura tres miércoles.

Pero la conclusión honesta es clara: el ayuno no ha vencido al ejercicio ni a la dieta mediterránea en desenlaces clínicos, y tampoco lo ha hecho ninguna otra cosa. La revisión Cochrane no encontró un ganador porque el campo ha estudiado sobre todo biomarcadores a corto plazo, no el largo recorrido de la enfermedad hepática. Hasta que ensayos más largos, basados en registros o integrados en cohortes, se prolonguen durante años en lugar de semanas, la jerarquía seguirá siendo provisional. El ayuno puede ayudar. Simplemente, todavía no se ha ganado una corona.

La combinación con mejor respaldo por ahora: 150 a 300 minutos por semana de ejercicio aeróbico, alimentación de estilo mediterráneo y, si mejora la adherencia, una pauta de ayuno añadida encima en lugar de usarla como sustituto.