التحفيز الكهربائي العصبي العضلي لفقدان العضلات في العناية المركزة بعد كوفيد: ما الذي تُظهره الأدلة

يمكن للتحفيز الكهربائي العصبي العضلي (NMES) أن يجعل العضلة تنقبض حين لا يستطيع الشخص الموصول به الحركة أو التعاون أو حتى الاستيقاظ. وهذا ما يجعله غير معتاد في العناية المركزة: فالمريض الخاضع لتهدئة عميقة والموصول بجهاز تنفس اصطناعي لا يستطيع رفع وزن، لكن الأقطاب الكهربائية الموضوعة على الجلد يمكنها مع ذلك تجنيد العضلات. وما إذا كان ذلك يحافظ على وظيفة ذات معنى بعد المرض الحرج الناجم عن كوفيد-19 لا يزال غير محسوم.

الهدف السريري هو الضعف المكتسب في وحدة العناية المركزة (ICUAW)، وهو نتيجة شائعة للمرض الشديد، وطول ملازمة السرير، والالتهاب، والتهدئة، والتهوية الميكانيكية، وبعض أدوية العناية المركزة. يُصاب نحو 46% من المرضى ذوي الحالات الحرجة بضعف ذي أهمية سريرية، مع ارتفاع الخطر لدى من يتعرضون للكورتيكوستيرويدات أو المهدئات أو الحاصرات العصبية العضلية أو للتهوية الميكانيكية مدة سبعة أيام على الأقل. وقد تبدأ إصابة العضلات وضمورها خلال 24 إلى 36 ساعة من بدء الإنتان. وأفادت مراجعة للبالغين الخاضعين للتهوية الميكانيكية بوجود ضمور قابل للقياس لدى نحو 37% من المرضى بحلول اليوم الرابع في العناية المركزة.

توضح هذه الأرقام جاذبية التحفيز الكهربائي العصبي العضلي. لكنها لا تثبت أنه يمنع متلازمة ما بعد العناية المركزة (PICS)، وهي سلسلة طويلة من المشكلات الجسدية والمعرفية والنفسية التي قد تعقب المرض الحرج.

ما الذي يمكن للتحفيز الكهربائي أن يفعله في سرير العناية المركزة

يرسل التحفيز الكهربائي العصبي العضلي تيارًا كهربائيًا عبر أقطاب سطحية توضع فوق عضلة مستهدفة. ينشّط التيار الأعصاب الحركية الطرفية ويُحدث تقلصات من دون جهد إرادي. ومن حيث المبدأ، يتيح ذلك للأطباء طريقة لتحميل العضلة خلال الفترة التي تكون فيها إعادة التأهيل الإرادية مستحيلة.

يجعل الاعتلال العضلي الناجم عن المرض الحرج هذا المنطق مقنعًا على نحو خاص. فهو يسبب هزالًا واسعًا وشللًا في عضلات الأطراف والجذع، وقد يؤخر الفطام عن التهوية الميكانيكية، ويطيل كلاً من العلاج في العناية المركزة وإعادة التأهيل. والآلية معقولة؛ أما السؤال السريري فهو ما إذا كانت التقلصات الخارجية الكافية تغيّر النتائج التي تهم المرضى.

الجدوى العملية مثبتة نسبيًا. ففي تجربة عشوائية في العناية المركزة ركزت على الوقاية من إصابات الضغط، أفاد Baron et al. (2022) بعدم وجود أحداث ضارة خطيرة نُسبت إلى التحفيز الكهربائي العصبي العضلي. وهذا مطمئن، لكن المرضى الخاضعين لتهدئة عميقة لا يستطيعون الإبلاغ عن الألم أو الانزعاج. ويجب أن تعتمد مراقبة سلامتهم على العلامات القابلة للملاحظة والفسيولوجية، ولا تزال هذه الأدلة أقل تطورًا من بيانات السلامة لدى مرضى إعادة التأهيل المستيقظين.

أدلة كوفيد-19: إشارة واعدة، لا علاج محسوم

أكثر التجارب صلة مباشرة هي Miyagishima et al. (2024)، وهي دراسة مضبوطة لأشخاص مصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة الناجمة عن كوفيد-19 تلقوا التحفيز الكهربائي العصبي العضلي تحت تهدئة عميقة. ووجدت التجربة انخفاضًا في حدوث الضعف المكتسب في العناية المركزة مع التحفيز الكهربائي العصبي العضلي. ويهم سياقها: فقد كان هؤلاء مرضى غير قادرين على إحداث تقلصات إرادية، وهي أوضح حالة استخدام لهذه التقنية.

مع ذلك، لا يقدم المنشور حجم الانخفاض في الضعف المكتسب في العناية المركزة ضمن الملخص المتاح، لذلك لا يستطيع القراء تقدير الفائدة المطلقة أو الدقة أو الحجم السريري للأثر من ذلك التقرير وحده. كما أنها التجربة المضبوطة الوحيدة الخاصة بكوفيد ضمن قاعدة الأدلة هذه، ونُشرت في Cureus، وهي مجلة يستدعي نموذج نشرها ومعايير مراجعتها العلمية الحذر. وتمثل الدراسة الإيجابية الواحدة سببًا لاختبار التدخل على نحو أفضل، لا سببًا لإعلان أن السؤال قد حُسم.

وجدت مراجعة منهجية أجراها Carvajal-Tello et al. عام 2025 أربع دراسات فقط عن التحفيز الكهربائي العصبي العضلي بعد كوفيد. وقيّمت الدراسات عدة نتائج، شملت قياسات كتلة العضلات بالموجات فوق الصوتية أو القياسات المقطعية، ومقياس Medical Research Council، وPFIT-s، وDEMMI، ودرجات جودة الحياة SF-36. لكن بروتوكولاتها اختلفت اختلافًا كبيرًا في موضع الأقطاب، والتردد، وعرض النبضة، وشدة التيار، ومدة الجلسة، وعدد أيام العلاج. وهذه ليست اختلافات شكلية؛ فقد تغير التقلص الذي يتلقاه المريض. ولم تستطع المراجعة دعم بروتوكول موثوق وموحّد لما بعد كوفيد أو استنتاج سريري تجميعي حاسم.

لماذا لا تزال الأدلة الأعلى مستوى غير حاسمة

لا يؤكد أفضل تلخيص متاح أن التحفيز الكهربائي العصبي العضلي يمنع الضعف المكتسب في العناية المركزة. ففي مراجعة منهجية وتحليل تلوي محدّثين للتجارب العشوائية، خلص Nakanishi et al. (2023) إلى أنه لا يزال غير واضح ما إذا كان التحفيز الكهربائي العصبي العضلي يمنع الضعف المكتسب في العناية المركزة. وينبغي أن يكون لهذا الاستنتاج وزن أكبر من مجموعة إشارات مشجعة لكنها غير متجانسة.

ولا تختلف الدراسات في إعدادات التحفيز وحدها. فبعضها يختبر التحفيز الكهربائي العصبي العضلي بمفرده، بينما يدمجه بعضها الآخر ضمن برامج أوسع للتعبئة المبكرة. وبعضها يقيس جودة العضلات أو مقاييس القوة؛ في حين يقيس بعضها الآخر مدة الإقامة في العناية المركزة، أو مدة التهوية، أو التعافي الوظيفي. ولا تثبت النتيجة الإيجابية في إحدى النهايات وجود فائدة في سائرها.

فعلى سبيل المثال، وجد تحليل تلوي شبكي أجراه Xu et al. عام 2024 أن برامج العلاج الطبيعي المبكر التي تتضمن التحفيز الكهربائي العصبي العضلي ارتبطت بتحسن جودة العضلات وقِصر مدة الإقامة في العناية المركزة ومدة التهوية لدى البالغين الخاضعين للتهوية الميكانيكية. لكن النتائج المتاحة لم تعزل تقديرات تجميعية خاصة بالتحفيز الكهربائي العصبي العضلي لسماكة العضلات أو درجة MRC-Sum Score. وقد تعكس الفائدة التحفيز الكهربائي العصبي العضلي، أو العلاج الطبيعي على نطاق أوسع، أو حزمة الرعاية. ولا يمكن إسنادها بوضوح إلى الأقطاب الكهربائية.

وتؤثر مشكلة الإسناد نفسها في دراسة ExPrES، التي جمعت بين التحفيز الكهربائي العصبي العضلي والتمارين ومكملات عالية البروتين لدى الناجين من المرض الحرج. وقد يأتي أي تحسن في الحفاظ على العضلات أو الوظيفة من أحد المكونات، أو من اجتماعها، أو من اختلافات في المشاركة. وهي لا تثبت أثرًا مستقلاً للتحفيز الكهربائي العصبي العضلي.

قد يهم البروتوكول، لكن الجرعة غير معروفة

تأتي أكثر القرائن فائدة حول الجرعات من Guerra-Vega et al. (2025)، وهي تجربة سريرية عشوائية لدى مرضى ذوي حالات حرجة قارنت التحفيز الكهربائي العصبي العضلي متوسط التردد بمنخفض التردد. وأدى التحفيز متوسط التردد إلى تحسن أكبر في القدرة الوظيفية خلال التعافي. وهذه إشارة حقيقية من مقارنة مباشرة إلى أن التردد مهم.

لكنها لا تحدد بروتوكولًا أمثل. فلا يقدم التقرير المتاح قيم التردد أو عروض النبضات أو معلمات الجلسات أو تقديرات الأثر اللازمة لوصف جرعة. كما لا تحسم الدراسة أفضل وقت لبدء العلاج بالنسبة إلى اليوم الأول من الإنتان، حين قد يكون الضمور قد بدأ بالفعل. وينبغي ألا تتعامل الفرق السريرية مع «التحفيز الكهربائي العصبي العضلي» باعتباره تدخلاً موحدًا واحدًا، إذ يمكن أن يختلف المنبه المُعطى اختلافًا كبيرًا.

ما الذي تضيفه الأدلة المجاورة — وما الذي لا تستطيع إضافته

خارج العناية المركزة، وجدت تجربة عشوائية مقسمة حسب الجسم أجراها Hardy et al. (2022) أن التحفيز الكهربائي العضلي بعد الجراحة خفف فقدان كتلة العضلات ووظيفتها في الطرف المحفز لدى كبار السن بعد جراحة كبرى في البطن، مقارنة بالطرف غير المحفز لدى المشارك نفسه. ويضبط هذا التصميم كثيرًا من الاختلافات بين المرضى ويدعم الفرضية البيولوجية القائلة إن التقلصات المستثارة كهربائيًا يمكن أن تحد من التراجع المرتبط بقلة الاستخدام.

لكنها تظل أدلة مجاورة. فجراحة البطن الكبرى والتهوية في العناية المركزة ليستا حالتين فسيولوجيتين قابلتين للتبادل. وبالمثل، وجدت مراجعة للتدخلات لدى الأشخاص المصابين بإصابة كاملة حركيًا في الحبل الشوكي أن التحفيز الكهربائي من بين الأساليب المستخدمة لبناء العضلات في الأطراف المشلولة مزمنًا، لكن الدراسات الأساسية حملت خطرًا مرتفعًا للتحيز وتناولت حالة مزمنة ومختلفة جدًا. تدعم هذه النتائج المعقولية، لا تقديرًا مباشرًا للفائدة لدى الناجين من العناية المركزة بعد كوفيد.

ما معنى ذلك للمرضى ومن يجرون تجارب ذاتية

للتحفيز الكهربائي العصبي العضلي مبرر سريري مشروع عندما يجعل المرض ممارسة التمارين المعتادة مستحيلة. وقد يلائم خطة متعددة الوسائط لإعادة التأهيل في العناية المركزة أو بعدها، ولا سيما مع تعلّم الأطباء أي معلمات للتحفيز تنتج تقلصات مفيدة ومكاسب وظيفية. ولم يثبت أنه يمنع متلازمة ما بعد العناية المركزة، أو يستعيد العضلات المفقودة بمفرده، أو يقصر فترة الاستشفاء، أو يسرّع المشي المستقل، أو يحسن الوظيفة بعد ستة أشهر. ولم تثبت التجارب هذه النتائج طويلة الأمد للتحفيز الكهربائي العصبي العضلي باعتباره تدخلاً منفردًا.

ويهم هذا التمييز خارج العناية المركزة أيضًا. فجهاز تحفيز العضلات المخصص للمستهلكين ليس بديلاً عن تمارين المقاومة أو المشي أو التغذية أو العلاج الطبيعي أو التقييم الطبي بعد المرض الشديد. ويتمثل دوره الأكثر قابلية للدفاع في نطاق أضيق: تنشيط عضلي مساعد خلال عدم الحركة القسري الفعلي أو إعادة التأهيل، تحت إشراف سريري عندما يعقد المرض أو الجراحة أو إصابة الأعصاب أو مشكلات الجلد أو الأجهزة المزروعة أو المخاوف القلبية الوعائية الصورة.

يمكن للتحفيز الكهربائي العصبي العضلي أن يجعل العضلة تنقبض عندما تكون الحركة الإرادية مستحيلة. وتدعم الأدلة الحالية هذا المبرر وتشير إلى فائدة محتملة، لكن أقوى أدلة العناية المركزة لا تزال غير قادرة على تأكيد أنه يمنع الضعف المكتسب في العناية المركزة.