النظام الغذائي المتوسطي لمرض الأيض: ما الذي تُظهره 69 دراسة؟

بالنسبة إلى البالغين الذين لديهم بالفعل داء السكري من النوع الثاني أو متلازمة الأيض، تجاوز النظام الغذائي المتوسطي النصيحة العامة المتمثلة في «تناول طعامًا أفضل». ووجدت مراجعة منهجية لعام 2025، استندت إليها الإرشادات الغذائية الوطنية الإيطالية، أن الالتزام الأكبر بهذا النمط ارتبط بانخفاض خطر الوفاة لأي سبب بنسبة 7%: الخطر النسبي 0.93، وفاصل الثقة 95% من 0.90 إلى 0.97. كما قيّمت المراجعة جودة الأدلة المتعلقة بعدة مؤشرات قلبية استقلابية بأنها متوسطة.

يستحق هذا الاستنتاج قراءة دقيقة. فهو لا يثبت أن النظام الغذائي المتوسطي يمنع الوفاة لدى كل من يتبعه، ولا يجعل النظام الغذائي بديلًا لأدوية خفض الغلوكوز أو علاج الدهون أو رعاية ضغط الدم. لكنه يعني أن هذا النمط الغذائي لدى المصابين بمرض استقلابي مثبت يمتلك قاعدة أدلة أوسع وأكثر صلة سريرية من معظم النصائح الغذائية.

إشارة إلى الوفيات لدى أشخاص مصابين بالفعل بالمرض

شملت المراجعة المنهجية والتحليل التلوي لعام 2025 لموسكوجيوري وزملائه 69 دراسة لأشخاص لديهم مسبقًا داء السكري من النوع الثاني أو متلازمة الأيض أو حالات استقلابية مرتبطة بها. وباستخدام أساليب التأثيرات العشوائية وتقييمات NUTRIGRADE الرسمية، أبلغ المؤلفون عن ارتباط للوفيات لجميع الأسباب بنسبة خطر نسبي RR قدرها 0.93 ‏(فاصل الثقة 95%: 0.90–0.97) مع الالتزام بالنظام الغذائي المتوسطي.

يتطلب رقم الخطر النسبي سياقًا للخطر المطلق. فإذا كان لدى مجموعة سكانية مماثلة خطر وفاة لجميع الأسباب خلال 5 سنوات يتراوح بين 12% و15%، فإن ضرب هذا الخطر في الانخفاض النسبي البالغ 7% يؤدي إلى انخفاض مطلق يقارب 0.84 إلى 1.05 نقطة مئوية. ويعادل ذلك عددًا توضيحيًا لازمًا لعلاج يراوح بين 95 و119 تقريبًا على مدى خمس سنوات. هذه عملية حسابية وليست نتيجة تجربة، وستتغير باختلاف عمر المريض وشدة المرض والأدوية والخطر الأساسي.

بالنسبة إلى تدخل غذائي، يجدر أخذ هذا المقدار بجدية. لكن نتيجة الوفيات تظل ارتباطًا مركبًا من دراسات غير متجانسة. ولا يمكنها تحديد أسباب الوفاة التي تغيرت، أو مقدار ما نتج من الارتباط عن النظام الغذائي نفسه مقابل السلوكيات المصاحبة، أو المدة التي ينبغي للشخص خلالها الحفاظ على هذا النمط كي يحقق فائدة.

الفوائد القابلة للقياس أوسع من سكر الدم

قيّمت مراجعة الإرشادات نفسها جودة الأدلة بأنها متوسطة لتحسن مؤشر كتلة الجسم، ومحيط الخصر، وكوليسترول LDL، والدهون الثلاثية، والغلوكوز الصائم، وHOMA-IR، والبروتين التفاعلي C. وهذه ليست نتائج قابلة للتبادل. فكوليسترول LDL والدهون الثلاثية من دهون الدم؛ ويعكس الغلوكوز الصائم وHOMA-IR تنظيم الغلوكوز ومقاومة الإنسولين؛ أما CRP فهو مؤشر للالتهاب. وهي مهمة، لكنها تظل في الغالب مقاييس بديلة وليست نوبات قلبية أو فشلًا كلويًا أو إعاقة.

لم تجد المراجعة أدلة متسقة على انخفاض HbA1c أو ارتفاع كوليسترول HDL. ويهم هذا التمييز لأن HbA1c يلتقط متوسط التعرض للغلوكوز على مدى الشهرين إلى الثلاثة أشهر السابقة تقريبًا، وهو هدف علاجي محوري في داء السكري من النوع الثاني. قد يحسن النظام الغذائي الغلوكوز الصائم أو محيط الخصر من دون أن يُحدث تغيرًا موثوقًا في HbA1c عبر تجارب سريرية متنوعة.

ولإعطاء منظور أوسع، حدّث التحليل التلوي لعام 2025 الذي اقتصر على التجارب المعشاة ذات الشواهد لوو وزملائه الأدبيات المتعلقة بداء السكري من النوع الثاني بتجارب امتدت حتى ثماني سنوات. ويستشهد بتحليل تلوي سابق لهوو وزملائه شمل تسع تجارب ووجد انخفاضًا مطلقًا في HbA1c قدره 0.47%، وانخفاض الغلوكوز الصائم بمقدار 0.55 mmol/L، وانخفاض مؤشر كتلة الجسم بمقدار 0.29 kg/m². وهذه الأرقام معايير تاريخية مفيدة، وليست تقديرات مجمعة محدّثة من مراجعة وو وزملائه الأكبر.

للخلاف حول HbA1c تفسيرات معقولة. فالمشاركون الذين يكون السكري لديهم مضبوطًا بالفعل بأدوية مستقرة لديهم مجال أقل لأن يغير التعديل الغذائي HbA1c. وقد لا تلتقط الدراسات القصيرة تغيرًا مستدامًا في ضبط سكر الدم. كما قاست التجارب الالتزام بطرق مختلفة: فاستخدمت بعض الدراسات أداة التحري PREDIMED الموثقة ذات 14 نقطة، في حين اعتمدت أخرى على استبيانات تكرار تناول الطعام أو استدعاء الغذاء خلال 24 ساعة. إن القياس غير الواضح لمن اتبع النظام الغذائي بالفعل يجعل تقديرات علاقة الجرعة بالاستجابة أقل موثوقية.

مرض الكبد حالة عملية منفصلة

يترافق مرض الكبد الدهني المرتبط بالخلل الاستقلابي، الذي كان يُصنف سابقًا في كثير من الأحيان بوصفه NAFLD، عادةً مع داء السكري من النوع الثاني. وتقدّر مراجعة مستشهد بها في هذه الأدبيات أن نحو 60% من المصابين بداء السكري من النوع الثاني لديهم أيضًا NAFLD. وفيما يخص صحة الكبد، يمتلك النمط المتوسطي أدلة أكثر تحديدًا من الوعود الغامضة بـ«دعم إزالة السموم»، وهي عبارة نجت من عدد يفوق اللازم بكثير من ملصقات منتجات العافية.

وجد التحليل التلوي لعام 2024 للتجارب المعشاة الذي أجراه شيونغ وزملاؤه انخفاضات في إنزيمات الكبد ومحتوى دهون الكبد مع التدخلات الغذائية المتوسطية وقليلة الدهون لدى المصابين بـNAFLD. ولا يقدم الملخص المتاح أحجام التأثيرات المجمعة، لذا سيكون من غير النزيه وضع رقم للفائدة هنا. ومع ذلك، يدعم اتجاه الأدلة من التجارب المعشاة ذات الشواهد تحسن دهون الكبد.

وجدت تجربة معشاة لعام 2025 أجراها تسيتسو وزملاؤه تحسن دهون الكبد بعد 12 أسبوعًا من بروتوكول تغذية مقيدة زمنيًا من النمط المتوسطي لدى أشخاص مشخصين بمرض MASLD. اختبرت تلك التجربة البروتوكول المركب، لا النظام الغذائي المتوسطي وحده، لذلك لا يمكن لنتيجتها عزل أثر توقيت الوجبات. لكنها تُظهر أن مؤشرات الكبد قد تستجيب خلال أسابيع.

يبقى فقدان الوزن جزءًا من الصورة. تحدد المراجعة المنهجية لهوتو وزملائه فقدان 7% إلى 10% من وزن الجسم بصفته عتبة مرتبطة بانخفاض ذي معنى نسيجي في التنكس الدهني. قد يساعد الأكل على النمط المتوسطي المرضى على السعي إلى هذا الهدف، لكن لا ينبغي تصويره على أنه مكافئ لبيوغليتازون أو لأدوية أخرى في كل نتيجة. وتضع مراجعة تلوية مقارنة لعام 2025 الأنظمة المتوسطية منخفضة السعرات والعلاجات الدوائية ضمن النقاش العلاجي نفسه بشأن مؤشرات الكبد في NAFLD؛ ولا تدعم النتائج المتاحة مقارنة رقمية مباشرة بين النظام الغذائي والدواء.

لماذا يبدو هذا النمط معقولًا بيولوجيًا

لا يتطلب ارتباط الوفيات آلية سحرية واحدة. ففي تجربة معشاة تبادلية، درس غالييه وزملاؤه 44 بالغًا تتراوح أعمارهم بين 37 و65 عامًا مصابين بمتلازمة الأيض. وأكمل المشاركون فترتين غذائيتين مدة كل منهما شهران: نظامًا غذائيًا متوسطيًا أو نظامًا غير متوسطي مع 50 g من المكسرات يوميًا، وفصل بينهما شهر واحد لغسل الأثر. غيّر التدخل المتوسطي المستقلبات المتداولة، وارتبطت تلك التغيرات بمقاومة الإنسولين وتركيب ميكروبيوتا الأمعاء.

الارتباط بين المستقلبات والميكروبات ومقاومة الإنسولين ليس دليلًا على أن الميكروبيوم تسبب في التغيرات الاستقلابية. إنه مسار محتمل يحتاج إلى اختبار سببي أقوى. وخلصت كذلك مراجعة وتحليل تلوي لعام 2025 للتجارب التدخلية أجراهما لوريا وزملاؤه إلى أن تدخلات النظام الغذائي المتوسطي تعدل ميكروبيوتا الأمعاء لدى المصابين بداء السكري من النوع الثاني، إلى جانب النتائج المتعلقة بضبط سكر الدم والنتائج القلبية الاستقلابية.

تقدم تجارب غذائية أخرى دلائل ذات صلة. ففي تجربة لفقدان الوزن دامت 18 شهرًا وشملت 294 شخصًا يعانون من السمنة البطنية أو عسر شحميات الدم، وجد تسابان وزملاؤه أن ارتفاع الغريلين الصائم ارتبط بحساسية أفضل للإنسولين وتراجع الدهون الحشوية بما يتجاوز فقدان الوزن الكلي. وشملت الدراسة أنظمة غذائية صحية وفق الإرشادات، ومتوسطية، ومتوسطية خضراء، مع نشاط بدني. وهي تدعم الغريلين بوصفه مؤشرًا استقلابيًا أثناء فقدان الوزن؛ لكنها لا تثبت أن الغريلين هو السبب في أن الأكل المتوسطي يغير النتائج السريرية.

مواضع فقدان الأكل المتوسطي ادعاءه بالشمولية

في السمنة المفرطة، قد يكون تقييد الكربوهيدرات الرافعة الأقوى لاستقلاب الغلوكوز. وفي مقارنة مباشرة، وجدت التجربة المعشاة لتريكو وزملائه أن الأنظمة الغذائية منخفضة الكربوهيدرات حسّنت استقلاب الغلوكوز وحركية الإنسولين أكثر من الأنظمة المتوسطية لدى الأفراد ذوي السمنة المفرطة. ولا يلغي ذلك الأدلة الأوسع للنظام الغذائي المتوسطي بشأن الوفيات والدهون والالتهاب وصحة الكبد. لكنه يعني أن على الأطباء مواءمة النهج الغذائي مع المريض والنتيجة المستهدفة، بدل تتويج نمط واحد ملكًا لكل مطبخ.

يغير العمر الصورة أيضًا. فقد وجدت مراجعة منهجية وتحليل تلوي لعام 2024 في JAMA Network Open آثارًا مخففة أو غائبة على المؤشرات الحيوية القلبية الاستقلابية لدى الأطفال والمراهقين. ولذلك فإن أقوى الأدلة التي نوقشت هنا تنطبق على البالغين المصابين بمرض استقلابي مثبت، وليس تلقائيًا على الأصغر سنًا ممن لديهم مشكلات استقلابية مبكرة الظهور.

الخلاصة السريرية المفيدة

يمثل النظام الغذائي المتوسطي نمطًا علاجيًا مساعدًا قائمًا على الأدلة للبالغين المصابين بداء السكري من النوع الثاني ومتلازمة الأيض ومرض الكبد الدهني المرتبط بهما. وأفضل الادعاءات المدعومة هو تحسن واسع في عدة مؤشرات قلبية استقلابية، إلى جانب ارتباط بانخفاض الوفيات لجميع الأسباب في تحليل شمل 69 دراسة. والقيد الأهم واضح بالقدر نفسه: كانت نتائج HbA1c وHDL غير متسقة في تلك المراجعة.

ينبغي للمرضى اتباع هذا النمط إلى جانب الرعاية الطبية الفردية، لا بدلًا منها. والأسئلة التي لم تُجب عنها عملية: الحد الأدنى من الالتزام، والمدة اللازمة لتحقيق فائدة مستدامة في الوفيات، وأثر تراجع الالتزام، وما إذا كانت احتياجات الأدوية يمكن أن تنخفض بأمان مع تغير النظام الغذائي. كما تظل النتائج الكلوية والرئوية غير مختبرة إلى حد كبير. وفي الوقت الحالي، تدعم الأدلة وصف هذا النمط بالجدية نفسها التي يتعامل بها الأطباء مع الأجزاء الأخرى منخفضة المخاطر ومتعددة الأهداف من الرعاية الاستقلابية، مع قياس النتائج التي تهم فعلًا الشخص الموجود أمامهم.